Es una prueba clínica útil para definir la prescripción absoluta monocular, en función de las respuestas subjetivas y colaboración del paciente, el con­trol acomodativo (máxima relajación) y la máxima recuperación posible de AV; este examen se basa en la retinoscopía estática y en la mayoría de los casos, tienen naturaleza similar, a pesar de los ajustes que sufre la pres­cripción durante la aplicación del subjetivo; esto significa que una diferen­cia marcada entre la estática, el subjetivo o la afinación, sugieren la exis­tencia de una alteración acomodativa.

El objetivo de esta prueba es proporcionar un valor refractivo acorde con el principio de corrección ideal, que subtienda el mayor valor esférico po­sitivo y el menor cilindro negativo posibles para favorecer la normalidad acomodativa y que mantenga o supere el mejor nivel potencial de visión, a menos que se requiera una parcialización o penalización que involucre un sacrificio visual para facilitar la adaptación o tolerancia de la fórmula.

RETINOSCOPÍA. COMO BASE DEL SUBJETIVO Y EL ESTADO REFRACTIVO

Al estudiar la refracción ocular, deben controlarse las variables intrínsecas y extrínsecas que afectan la objetividad de la prueba, como la atención del paciente, la acomodación, y la iluminación del consultorio entre otras. La retinoscopia se constituye como el referente del subjetivo, y aunque de su precisión depende el acercamiento al estado refractivo real, su valor no necesariamente se corresponde con el estado refractivo del paciente, ya que existen variaciones adaptativas como la acomodación inestable, la irre­gularidad del índice refractivo de los medios refringentes, la curvatura cornea) y lenticular, entre otras. Además de constituirse como referente del subjetivo; la retinoscopia y el subjetivo permiten un acercamiento al’ estudio acomodativo ocular.

ALCANCES DEL SUBJETIVO

El subjetivo tiene como objeto principal la neutralización de los errores refractivos, orientando el examen sobre la base de las respuestas del paciente y su coherencia con los hallazgos clínicos. Algunos clínicos desesti­man la participación del paciente y confían plenamente en las pruebas objetivas, que en algunos casos están sesgadas por la apreciación del exami­nador; la respuesta del paciente cobra relevancia en cuanto confirma la precisión de los datos y criterio del examinador, en función del resultado favorable de AV, tolerancia de la prescripción, confort visual y progreso terapéutico.

El subjetivo debe asegurar la eliminación de la sintomatología derivada del defecto refractivo y mantener o mejorar el máximo nivel visual potencial del paciente, por esto conviene determinar el mejor nivel de AV que el paciente puede desarrollar para no afectar ni sacrificar la visión, a menos que el proceso correctivo amerite un sacrificio temporal de visión; la co­rrección óptica jamás debe afectar la AV habitual del paciente y en la tota­lidad de los casos debe mantener o superar el nivel de AV que el paciente ­presenta al ingresar a la consulta, de lo contrario, la corrección es interpretada por este como errónea y no la aceptará.

CONCEPTO DE HIPERVISIÓN

Los fotorreceptores foveolares determinan el máximo grado de AV, debido a que su distribución anatómica facilita su estimulación individual, permi­tiendo que el cerebro reconozca detalles (mínimo separable). El ojo huma­no promedio, responde al umbral de estimulación de 1′ de arco; en un objeto conformado por varios detalles, estos se reconocen fácilmente en cuanto mayor sea el ángulo visual, bien sea por la distancia de observa­ción o el tamaño del objeto.

El umbral del estimulación es asociado al valor 20/20 de la escala Snellen,^­sin embargo, algunos ojos responden a menores umbrales de angulación y desarrollan un grado de AV superior a la unidad visual (20/20). La capaci­dad ocular para discriminar detalles más agudos que los captados por un ojo promedio se conoce como hipervisión, y su representatividad en la escala Snellen es de 20/15, 20/13 y 20/10.

CORRECCIÓN DE MÁXIMO NIVEL POTENCIAL DE AV

Teóricamente, cualquier prescripción óptica afecta en forma relativa la fi­siología acomodativa vergencial y la AV habitual, sin embargo, no todos los motivos de consulta se asocian con pérdida de AV, sino con síntomas astenópicos que incluyen cefalea, enrojecimiento, ardor o cansancio ocular, somnolencia y fluctuación visual, este último asociado con trastornos acomodativos, que el paciente reporta como «mala visión», haciendo necesario aclarar que no es una pérdida visual real sino un trastorno funcio­nal del ojo.

Para corregir estas alteraciones, debe hallarse el máximo nivel de AV monocular del paciente y mantenerla o restaurarla si está reducida. Es im­portante prescribir en función de los requerimientos visuales del paciente y no con base en los referentes teóricos de 20/20 y 0.50 M para VL y VP respectivamente, ya que para todos los pacientes no son el nivel visual óptimo y si el paciente supera el 20/20, esos niveles pueden referirse como mala visión.

Es erróneo pensar en que la AV CC superior a 20/20 es una hipercorrección negativa, debido a que el control acomodativo (masaje) asegura la inclu­sión de la mayor fórmula positiva para evitar el exceso acomodativo. En pacientes jóvenes, emétropes e hipermétropes sin ambliopía, es común encontrar estos niveles de visión, que en muchos casos pueden acompañarse de hipermetropía asintomática.

FACTORES QUE INDUCEN FLUCTUACIÓN DE AV

La pérdida visual puede confundirse con la visión fluctuante, sobre todo si el paciente alcanza o supera el 20/20 durante la consulta. Después de des­ cartar la falta de colaboración o atención del paciente, debe establecerse si realmente se trata de una pérdida permanente de AV o una fluctuación de la AV.

La reducción permanente de AV suele acompañarse de antecedentes per­sonales o familiares que incluyen defectos refractivos, estrabismo o pato­logía ocular, sin embargo, la ametropía de grado bajo, no justifica la pérdi­da significativa de visión y sugiere una alteración acomodativa como cau­sante del problema. Por otra parte, las alteraciones metabólicas sistémicas que afecten la homogeneidad óptica o índice refractivo de los medios refringentes, generan un patrón de AV, que varía abruptamente, en función de minutos, horas e incluso días. Otro factor desestabilizador de la AV, es la alteración de la película lagrimal, condición fácilmente detectable con la aplicación de las pruebas lagrimales y la queratometría.

La inestabilidad acomodativa marcada afecta la objetividad del subjetivo y genera una prescripción errada que no representa ningún beneficio para el paciente, en especial si se trata de jóvenes o pacientes con alta demanda acomodativa; por otra parte, los desórdenes metabólicos y lagrimales que afectan la AV, se observan con frecuencia en pacientes adultos y geriátricos.

AFINACIÓN SUBJETIVA

El subjetivo es una prueba monocular, que asegura la mejor prescripción en forma independiente para AO; la calidad de la prueba involucra un pun­to de fijación que asegura el control y la estabilidad acomodativa, así como precisión retinoscópica; si el paciente es usuario de Rx. conviene comparar el desempeño de su antigua prescripción con la actual, para determinar si se pueden variarse los parámetros de la Rx, tiempo de uso, material del los lentes y tipo de montura, entre otros.

CILINDRO CRUZADO (CC)

Es un dispositivo óptico consistente en dos plano-cilindros (+0.25 – -0,25 ó +0.50 –0.50) tallados perpendicularmente en un lente, con un sistema de rotación manual (mango de sujeción) o con bujes rotatorios (en el foropter) ubicado a 45°, entre las guías de los cilindros como se observa en la figura. Cuando el CC es atravesado por luz paraxial, origina un foco: real y uno virtual de igual magnitud dióptrica, correspondiente con al inter­valo astigmático.

El principio fisiológico del CC consiste en inducir un astigmatismo diag­nóstico igualmente mixto, ubicando los focos principales sobre el plano antero y postero retina, para que la retina ocupe en la mitad del intervalo astigmático; esto confirma la emetropización absoluta, cuando no se afec­ta la calidad visual en el caso de que el CC sea rotado en sus dos posicio­nes. Por convención internacional, los ejes de cada plano-cilindro se ubican perpendicularmente al sentido de inducción dióptrica y se identifican como dos puntos rojos y verdes (o blancos) para el plano cilindro negativo y positivo en forma respectiva.

DIAL ASTIGMÁTICO

Es un impreso, cartilla o proyección, empleada para determinar la orienta­ción del eje astigmático de la prescripción óptica. Consta de trece líneas radiales semicirculares numeradas en sentido contra horario desde cero hasta doce, cuyo espesor se corresponde al de un detalle Snellen de 20/40, debido al eje cilíndrico se determina sobre un emborronamiento parcial en el examen subjetivo que facilita detección de diferentes sutiles de las líneas.  El principio óptico del dial se sustenta en la paradoja astigmática, señalando que el eje cilíndrico se orienta en forma similar al MRP menos ametropito.  Esta prueba se aplica sin realizar compensación de AV, en caso que el consultorio no tenga la longitud estándar (6 m), debe emborronarse al paciente hasta alcanzar el nivel de visión Snellen en el cual el detalle de las letras se corresponda con las líneas del dial.

CRUZ PARA LA DETERMINACIÓN DEL VALOR ESFÉRICO DE LA PRESCRIPCIÓN

Es un impreso o proyección similar al dial astigmático, que se usa para determinar el grado de esfericidad del sistema refrac­tivo. Está conformado por dos líneas entrecruzadas perpendicularmente que subtienden el nivel de AV 20/20. Esta prue­ba es aplicada como parte final del subje­tivo, una vez se ha definido la magnitud dióptrica y orientación del cilindro, si este existe; debe aplicarse en forma simultá­nea con en CC para determinar el valor esférico refractivo neto en función de la inducción del astigmatismo diagnóstico igualmente mixto.

PRUEBA SUBJETIVA POR EMBORRONAMIENTO (TÉCNICA DEL SUBJETIVO)

En una prueba monocular que determina el valor neto del defecto refracti­vo, a partir de la retinoscopía estática o dinámica según el caso, con la aplicación de emborronamiento y un control acomodativo permanente, que asegure la eliminación de remanentes acomodativos después de apli­car la corrección óptica.

El emborronamiento monocular se consigue con lentes convergentes que superan en +2.00 Dpt, el valor de la retinoscopía. De hecho, la prueba se inicia con un emborronamiento monocular sobre la prescripción, hasta al­canzar un valor de AV 20/200; este proceso relaja la acomodación y en algunos casos permite la adición de unidades dióptricas positivas en la prescripción preliminar.

Técnica del subjetivo

Antes de iniciar la prueba, debe informarse al paciente el objetivo de la misma, el control que el examinador realiza sobre las variables y la cohe­rencia de las respuestas, máxime si existe una sospecha de simulación.

La prueba debe aplicarse monocularmente, aislando con oclusión la parti­cipación del ojo no evaluado; debe conocerse que la oclusión inapropiada, permite que el ojo no evaluado active su acomodación e interfiera con la objetividad del resultado de su contralateral. Inicialmente se antepone el valor retinoscópico que se va a someter a la prueba subjetiva y se ocluye el OI para aplicar la prueba sobre el OD, estableciendo un punto de fijación correspondiente a un nivel de AV inferior a su mejor AV.

La prescripción puede ser montada en el foropter o la montura de pruebas bajo los siguiente principios: si la prescripción es esférica, se aplica el máxi­mo valor dióptrico positivo hallado en la retinoscopía; si el cilindro no su­pera 2.00 Dpt, se retira totalmente, considerando únicamente el compo­nente esférico; si el cilindro está entre 2.00 — 3.00 Dpt, se parcializa a la mitad; si supera 3.00 Dpt, debe aplicarse la prueba con el valor cilíndrico total o parcializado según el criterio y justificación del examinador.

Debe aclararse al paciente que se presentarán episodios transitorios de visión borrosa durante la prueba; esto se corresponde con la relajación acomodativa inducida, necesaria para aumentar la confiabilidad de los da­tos refractivos. Para aplicar el emborronamiento, debe adicionarse poten­cia dióptrica en pasos de +0.25 Dpt. hasta alcanzar una AV: 20/200. En pacientes hipermétropes, se sugiere adicionar +3.00 Dpt sobre el valor retinoscópico, debido a que su patrón hiperacomodativo, simula valores dióptricos inferiores a los reales por la compensación acomodativa; en pacientes miopes, se sugiere adicionar +2.00 Dpt sobre el valor retinoscópico, para conseguir la relajación apropiada.

Después del montaje del valor retinoscópico, se modifica gradualmente la potencia dióptrica en pasos de -0.25 Dpt, aplicando un masaje acomodativo para evitar compensación del defecto refractivo; para aplicar el masaje se realiza el siguiente proceso: considere una prescripción de + 4.00 Dpt, a la cual se adicionan-sustraen (+0.25 Dpt — -0.50 Dpt) respectivamente, que representa una reducción real, de apenas un cuarto de Dpt. El valor resultante de este masaje es +3.75 Dpt. Este proceso debe realizarse cuan­tas veces se requiera, para alcanzar el 20/40, y aplicar la siguiente prueba del dial astigmático.

MASAJE ACOMODATIVO

Tiene por objeto mantener el control permanente de la acomodación cuando se induce un emborronamiento durante el subjetivo o la afinación de la prescripción óptica. La eliminación gradual del emborronamiento, se acom­paña de un reestablecimiento paulatino de la AV, hasta 20/40 (en el caso del subjetivo). Esta técnica es útil, especialmente hipermétropes no corre­gidos o exceso acomodativo; existen dos variantes a saber en esta técni­ca, la primera es el cierre ocular, que se emplea cuando se usan lentes de la caja de pruebas; consis­te en cerrar los ojos entre los cambios de lentes que aplica el examinador, debi­do a que durante estos pe­riodos los ojos abiertos ac­tivan su acomodación e in­ducen episodios de inesta­bilidad y variaciones refractivas. El emborro­maniento dióptrico, consis­te en un emborronamiento controlado que precede a la reducción de potencia d¡óptrica positiva, mediante en pasos reales de 0.25 Dpt.

Con cada paso del masaje acomodativo, la esfera disminuye en 0.25 Dpt, y se acompaña de mejoría gradual de la AV Para iniciar la prueba del dial astigmático, debe considerarse el valor esférico más alto que permitió al­canzar 20/40 (+ 2.25 – 1.50 x 0°, para este caso). Si se trata de una esfera negativa, se considera este mismo principio, teniendo en cuenta el valor negativo más bajo con que se consiga 20/40.

Para determinar si existe un valor cilíndrico, se aplica la esfera total y un cilindro de -0.25, con su eje orientado según el dial; si el paciente report_a una o varias líneas nítidas (prueba positiva), debe incrementarse el cilindro en pasos de 0.25 Dpt. hasta que las líneas del dial sean uniformes. Sí se invierte el patrón de visualización de las líneas, es decir, después de ser similares y adicionar potencia cilindra, pierden nuevamente su uniformidad, se reduce el cilindro hasta alcanzar equilibrio en la visualización de las líneas.

El siguiente paso, es confirmar o descartar el componente cilíndrico mediante la prueba del dial astigmático. En esta prueba, se instruye al pacien­te acerca de las características de visualización del «abanico», para que

reporte las líneas más definidas, nítidas o resaltadas, a lo que el paciente puede responder:

• Una línea es más nítida: indica la presencia de astigmatismo y su orienta­ción axial”, definida por el valor impreso que acompaña la línea destacada.

• Dos líneas son más nítidas: indica la presencia de astigmatismo, cuyo eje está definido por el valor intermedio de las líneas destacadas.

• Tres líneas son más nítidas: se aplica un principio similar al anterior y se considera como valor absoluto del eje cilíndrico, el valor que acompaña a la línea intermedia de las tres destacadas”.

• Una línea o conjunto de líneas son más nítidas, mientras que algunas desaparecen completamente: indica que debe aumentarse el valor cilín­drico, debido a que existe un remanente astigmático elevado, que propicia la desaparición de algunos componentes del dial. Para que la prueba sea confiable, es necesario realizar este correctivo.

• Todas las líneas se ven uniformes en grosor, nitidez o emborronamiento: se interpreta como una elimi-nación de la paradoja astigmática, y una neutralización del valor del eje cilíndrico.  Cuando mas de tres líneas del optotipo son vistas como “más definidas”, se trata de un astigmatismo bajo.

Hasta este punto del examen, se ha corregido el componente cilíndrico; ahora se cambia el dial por un optotipo de Snellen, para evaluar de nuevo la AV, que debe haberse incrementado levemente, dada la corrección del componente cilíndrico de la fórmula.

• Es más nítido el componente vertical: Significa que debe realizarse compensación negativa sobre la esfera; si es positiva debe reducirse 0.25 Dpt, si es negativa debe aumentarse 0.25 Dpt, hasta que las líneas sean  iguales.

• Es más nítido el componente horizontal: Representa un patrón inverso al anterior e indica que debe realizarse una compensación positiva en la esfe­ra; si es positiva debe aumentarse 0.25 Dpt, si es negativa debe reducirse 0.25 Dpt, hasta que las líneas sean iguales.

• Lodos componentes son igualmente nítidos: Indica que la esfera está balanceada y no requiere compensación dióptrica. Si al iniciar la prueba, el paciente opta por esta respuesta, no se varia el valor dióptrico esférico alcanzado en el último masaje acomodativo.

• Para finalizar el subjetivo, se registra el valor de la prescripción, e invierte el patrón de oclusión para aplicar la prueba en otro ojo. Si es necesario, debe aplicarse una afinación con cilindro cruzado, para ratificar los datos mediante un ajuste fino de los componentes sph, cyl y eje.

AFINACIÓN

Es una prueba basada en el subjetivo, que tiene por objeto determinar los ajustes finos de la prescripción mediante la revisión metódica de los pe­queños desfases dióptricos de valor esférico, cilíndrico o eje refractivo, que pasan desapercibidos en el subjetivo. La afinación permite precisar los datos con un margen de error de 0.25 Dpt y 1° en cuanto a potencia dióptrica y eje respectivamente. La afinación del subjetivo se aplica bajo algunas variantes como el cilindro cruzado disociado, cartilla bicromada y polarización.

AFINACIÓN CON CILINDRO CRUZADO DISOCIADO (CC)

Permite determinar con alta precisión, los componentes de prescripción aplicando disociación con cilindro cruzado bajo el siguiente protocolo:

Es una prueba monocular que se inicia con la fórmula del subjetivo sobre el OD, mientras su contralateral está ocluido. El punto de fijación está ubicado en VL y se corresponde con su mejor AV sobre la cartilla Snellen, para que el paciente detecte fácilmente cualquier diferencia leve en su AV cuando se aplica la disociación.

Se inicia con la afinación del eje cilíndrico, haciéndolo coincidir con el eje = rotacional del CC. A continuación, se giran alternadamente los ejes del CC j sobre su eje rotacional, y se pregunta al paciente en cuál de las dos opcio­nes se aprecian mejor las letras que se corresponden con su fijación, ante lo cual, existen dos respuestas probables: que ve mejor en una de las Po­siciones del CC o que ve en forma similar en las dos posiciones del CC.

El primer caso, se gira el cilindro refractivo, en el sentido de los puntos rojos (eje negativo del CC), según lo indica la tabla siguiente, se repite el procedimiento las veces que sea necesaria, hasta que el paciente responda que ve igual en las dos posiciones del CC, lo cual indica la orientación precisa del eje cilíndrico.  SI no alcanza al punto del equilibrio y las imágenes no se ven iguales, debe considerarse el eje medio intermedio donde se invierte el patrón, ó realizar una aproximación al eje, basada en la queratometría.

ROTACIÓN DEL EJE PRUEBA DE	DEL CILINDRO CRUZADO EN LA AFINACIÓN DEL EJE
cilindro refractivo	Rotación impresa en la príieba
0.25 y, 0. 50 Dpi	10º
0.50 a 1.50 Dpt	5º
1.75 o más	1º

Rotación impresa al cilindro cruzado en la afinación del eje cilíndrico, de acuerdo con la magnitud dióptrica.

Para definir el valor dióptrico del cilindro, se ubica cualquiera de los ejes del CC (puntos rojos o verdes) en forma paralela al eje de la prescripción. A continuación, se rota alternadamente el CC en sus dos posiciones diagnósticas y se pregunta al paciente, en cuál de las posiciones mejora la calidad de la imagen, ante lo cual existen dos posibles respuestas que deben adaptarse a lo observado por el examinador: se el paciente reporta ver mejor cuando los puntos rojos (eje negativo del cilindro cruzado) coinciden con el eje de la fórmula, debe aplicarse – 0.25 Dpt. al valor cilíndrico, en caso contrario, se incrementa +0.25 Dpt. a este valor. El valor dióptrico del cilindro, se define cuando el paciente reporta que la imagen es igual en las dos posicio­nes del CC o cuando se invierte el patrón de visualización ⁷⁴. Finalmente, para afinar el valor esférico, se ubica la cruz de afinación como referente de fijación y el CC en posición A (con los puntos rojos en sentido vertical) para determi­nar el valor esférico, en la misma forma que en el subjetivo.

EMBORRONAMIENTO PROLONGADO PARA DESCARTAR ALTERACIONES ACOMODATIVAS

Consiste en anteponer binocularmente un valor dióptrico positivo sobre la Rx más positiva, (+2.00 Dpt, sugerido) suficiente para emborronar total­mente el sistema ocular y propiciar la relajación acomodativa; durante la prueba, AO deben permanecer desocluídos y fijar permanentemente en VL por diez a quince minutos⁷⁵; esta prueba es suficiente para lograr relajación­ acomodativa y reestablecer la AV en casos de exceso acomodativo latente o pequeños desórdenes de tipo inercia y no es efectiva en exceso acomodativo marcado o espasmo. Esta prueba es útil cuando existe una sospecha de exceso acomodativo, AV fluctuante o irrecuperable por medios ópticos cuando se a descartado la ambliopía o el daño orgánico ocular.

AFINACIÓN DE RX BAJO CICLOPLEJIA

La afinación, con CC disociado también puede aplicarse simultáneamente con la cicloplejia, para definir la prescripción en ausencia de la acomoda­ción; en la técnica, la midriasis pupilar es un factor óptico aberrante, que altera la objetividad del dato, por lo tanto, conviene aplicar la diafragmación, para simular las condiciones de visión que subtenderá el paciente cuando desaparezca el efecto ciloplégico.

PRUEBA EQUALIZANTE EN VL (EQUALIZANTE)

Permite balancear la prescripción óptica de AO para igualar la calidad de las imágenes y favorecer la binocularidad, descartando los remanentes acomodativos que puedan incidir sobre la prescripción. Para realizar esta prueba, se requiere que AO tengan un potencial visual similar, lo cual exi­ge un subjetivo y afinación monocular precisos como referentes que aseguren el balance binocular de la prescripción óptica en VL o VR Para real¡­zar el equalizante se emplea el método de emborronamiento, con prismas disociantes o con cartillas bicromadas.

EQUALIZANTE POR EMBORRONAMIENTO

Se aplica binocularmente, adicionando potencia dióptrica gradualmente sobre la formula de afinación, en pasos de +0.25 Dpt, hasta emborronar el sistema tres niveles por debajo de la mejor AV; en este proceso debe informarse al paciente, que la baja calidad de la imagen (emborronamiento), hace parte del procedimiento normal. Posteriormente se ocluye alternadamente los ojos para comparar si las imágenes se encuentran igualmente borrosas; si una de ellas es mas clara, se aumenta +0.25 Dpt al ojo con mejor visión hasta que las imágenes de AO subtiendan un emborronamiento similar, correspondiente con 20/50 para asegurar el aislamiento acomodativo en el balance binocular. Luego se reduce a la esfera alternadamente la esfera positiva en pasos de 0.25 Dpt hasta el primer instante en que el paciente reporte con cada ojo su mejor AV.

EQUALIZANTE CON PRISMAS DISOCIANTES

Se inicia con la afinación en AO, a la cual se le anteponen prismas disociantes (OD: 3Dpt° Binf / 01: 3Dpt° Bsup) para generar una diplopia vertical que permite al paciente comparar las dos imágenes. A continua­ción, se adiciona alternadamente en AO, potencia dióptrica en pasos de +0.25 Dpt, hasta emborronar cada ojo en 20/50; esta parte de la técnica no requiere oclusión para comparar las imágenes, ya que el paciente las ve simultáneamente por el efecto prismático. Al conseguir la uniformidad de las imágenes, se retiran los prismas y se continúa con la secuencia aplica­da en el equalizante por emborronamiento, hasta que AO recuperen inde­pendientemente su mejor nivel de AV.

EQUALIZANTE CON CARTILLA BICROMADA

Al igual que las anteriores versiones, se inicia con la fórmula de la afina­ción y se aplica un emborronamiento monocular, un nivel por debajo de su mejor AV; se pregunta al paciente sobre cual fondo (rojo o verde) apre­cian más nítidas las letras del optotipo bicromado, originando las siguien­tes respuestas probables: aprecia mejor las letras sobre el fondo rojo, indi­ca que se debe aumentar la potencia dióptrica negativa” o reducir la posi­tiva (según la prescripción), si aprecia mejor las letras sobre el fondo ver­de⁷⁸, se aumenta potencia positiva o se reduce la negativa. Si la respuesta es que las letras están igualmente definidas sobre ambos fondos, se adi­ciona +0.25 Dpt para descartar el componente acomodativo, hasta que se vean ligeramente mejor sobre el fondo rojo para finalmente reducir gradualmente la potencia positiva en 0.25 dpt. Hasta conseguir el mejor nivel de AV en cada ojo, monitoreando el progreso con una oclusión alternante

PRUEBA EQUALIZANTE EN VP

Parten del mismo principio de las pruebas de VIL, salvo que se realizan con la prescripción afinada de VF Sus variantes incluyen los prismas disociantes, cilindro cruzado fusionado y la cartilla bícromada de VP; entre estas va-^­riantes únicamente se hará referencia al cilindro cruzado fusionado, ya que es el más usado cotidianamente.

EQUALIZANTE CON CILINDRO CRUZADO FUSIONADO

Se realiza mediante la anteposición del cilindro cruzado en posición «A»en AO, después de realizar la disociación prismática en VP, considerando los principios de emborronamiento y adición – reducción de potencia dióptrica aplicados en VL. Los cambios de potencia dióptrica están supeditados a las respuestas del paciente.

Respecto a cual de los com­ponentes de la rejilla son más claros (verticales u horizonta­les).

Si son más nítidas las líneas verticales, se adiciona poten­cia dióptrica negativa o se reduce la positiva (según la prescripción), de lo contrario (más nítidas las horizontales), se invierte este patrón, hasta que ambos componentes se vean similares y haya un ran­go aceptable de variación de la distancia de trabajo en VP Si la adición iguala o supera en 1.00 Dpt el valor calcula­do para la afinación, puede existir un error del subjetivo o una falla del control acomodativo, que genera hipocorrección positiva y hace necesaria la revisión de este resultado.

Sugerencia. Al realizar un equalizante, debe mantenerse el mejor nivel de AV en el ojo dominante, ya que la inversión de este patrón genera intole­rancia de la prescripción óptica; por otra parte, en la prueba bicromada debe alcanzarse la igualdad de AV sobre ambos fondos de a cartilla o en su defecto, una similitud marcada o una imagen ligeramente mejor sobre el fondo verde para descartar la hipercorrección negativa.

CONTROL DE LA FIJACIÓN

Es un factor condicionante de la precisión de la afinación. La concentra­ción del paciente en cuanto a su fijación, respuestas ágiles y coherentes, agilizan el examen y establecen entendimiento y confiabilidad de la prue­ba. Para obtener la colaboración del paciente, debe darse a conocer la naturaleza y objetivo de las pruebas aplicadas (en caso de adultos colabo­radores) o recurrir a trucos y juegos(en pediatricos poco colaboradores) que manengan su atención y fijación. La fijación variable o erratica en varias distancias, induce a la acomodación e incoherencia de los resultados y hace que la prueba no sea efectiva ni clínicamente util.

SESGO DE LA REFRACCIÓN

El sesgo o parcialización de las pruebas refractivas, obedece a la informa­ción equivocada del paciente, la predisposición del examinador de acuer­do con sus observaciones superficiales no sustentadas con pruebas clíni­cas o errores procedimentales de las pruebas; cuando existe incoherencia entre los datos y el cuadro clínico, deben aplicarse pruebas específicas o antisesgo que permitan esclarecer el problema.

Existen varias técnicas para evitar el sesgo, en la retinoscopía, queratometría o cualquier instrumento que tenga escalas impresas. La técnica consiste en cubrir la escala, manómetro o reloj con una cinta opaca que permita realizar una medición «a ciegas»; cuando se emplea el foropter debe girar­se aleatoriamente el disco de potencia dióptrica (de esfera o cilindro según corresponda) y sobreponer un dedo sobre la escala para iniciar la retinoscopia desde un valor desconocido. La neutralización de RLP se rea­liza normalmente hasta conseguir el resultado objetivo. Si persiste la duda, la prueba puede aplicarse varias veces; si el resultado tiene un margen de diferencia máxima de 0.50 Dpt, es confiable, de lo contrario se trata de un trastorno acomodativo o falta de colaboración del paciente.

Para adaptar esta técnica al subjetivo, debe variarse controladamente el valor dióptrico en el foropter, entre dos valores extremos sobre y debajo del valor referencial. Es importante que el paciente no conozca las varia­ciones, y el Optómetra controle la situación, formulando preguntas (distractores) que confirmen la veracidad de sus respuestas; si el paciente es consciente del «aumento o reducción» de la fórmula, puede alterar la objetividad del resultado por premediación de sus respuestas.

Un distractor eficiente, consiste en hacer creer al paciente que se realiza cambio de la potencia dióptrica, cuando en realidad el examinador mueve el disco de potencia dióptrica sin aplicar variación de la fórmula; las pre­guntas complementarias de la supuesta variaciones, confirman la objetivi­dad del paciente si la prueba antisesgo coincide con el valor dióptrico.

HENDIDURA ESTENOPEICA (HE)

Es un dispositivo consistente en una apertura longitudinal de 1–2 mm. De ancho sobre una superficie opaca no traslúcida usada para hallar la orienta­ción del eje cilíndrico. Su principio ópti­co consiste en la eliminación selectiva de frentes de onda ametrópicos; cuando existe astigmatismo, la He favorece el au­mento de la AV, cuando su eje coincide con el MRP menos ametrópico, ya que la imagen retinal se forma a partir de este y se elimina total o parcialmente el interva­lo astigmático generado por los frentes de onda luminosos perpendiculares.

DIAFRAGMACIÓN

Consiste en la anteposición de una aper­tura circular fija, de 3– 4 mm delante del ojo, para supeditar la zona óptica de los medios refringentes y el estudio re­fractivo ocular al tamaño habitual de la pupila. Esta prueba se aplica en pupilas midriáticas y durante la cicloplejia, para eliminar la participación óptica y la aberración esférica generada por la periferia de los medios refringentes ocu­lares como la córnea y el cristalino, cuando hay midriasis extrema.

La midriasis es un factor desestabilizante de la AV y la técnica retinoscópica; la formación de focos no habituales a partir de la periferia corneal, causan reducción de AV y originan RLP «en tijera» que dificultan la neutralización de los MRP Al aplicar la diafragmación para «reestablecer» el diámetro pupilar normal, se asegura la medición y determinación del estado refrac­tivo sobre una zona óptica confiable, habitual y libre de fenómenos ópticos aberrantes y no habituales.

En estudio realizado por el autor en ochenta ojos⁸⁰, se observó que la retinoscopia y la afinación bajo cicloplejia presentan una leve tendencia positiva de 0.25 — 0.50 Dpt. sobre el valor absoluto, cuando se aplica la diafragmación; Se concluyó que la topografía y espesor periférico de la córnea y la corteza cristaliniana, afectan la refracción ocular habitual y los datos refractivos difieren cuando son determinados con la pupila en su tamaño habitual y bajo midriasis.

Autosubjetivo de eje cilíndrico (Autoafinación del eje)

Es una prueba monocular para confirmar con ayuda del paciente, el dato objetivo de la orientación del cilindro y su mejor nivel de AV; esta prueba se aplica sobre el mejor nivel de AV VL, cuando la afinación no permite recuperar plenamente la AV o existen dudas del dato objetivo. El autosubjetivo se aplica sobre el valor refractivo con el cual el paciente al­canza su mejor nivel de AV, aunque este no necesariamente sea óptimo.

Para iniciar la prueba, se orienta aleatoriamente el eje astigmático, infor­mando al paciente que la reducción visual es inducida intencionalmente (dependiendo del valor dióptrico cilíndrico) como elemento de control; a continuación se le pide que gire la perilla de control del eje del foropter o la montura de pruebas (en cualquier sentido), y escoja la posición en que ve mejor los objetos de su nivel de fijación; conviene repetir varias veces la operación, para determinar si existe aproximación entre las lecturas, co­herencia con la retinoscopía y el subjetivo. En caso de que los valores difieran en rangos iguales o superiores a 5°–10° en cilindros altos y bajos respectivamente, el autosubjetivo no es confiable y el examinador debe considerar otras pruebas o su propio criterio para prescribir el eje cilín­drico.

Si el paciente orienta igual o similarmente el eje astigmático en todos sus intentos, el valor objetivo neto debe coincidir o ser similar al indicado o promediado por el paciente; si persisten las dudas respecto a la orienta­ción del eje, debe considerarse la queratometría o topografía, o descartar una ectasia corneal o ambliopía.

PACIENTES SIMULADORES

La simulación es una condición frecuente en pacientes pediátricos y poco colaboradores; consiste en la manipulación del paciente sobre los datos subjetivos, para inducir actitudes, conductas o procedimientos en el examinador y/o sus acudientes, controlar la situación a su conveniencia o simplemente por desinterés del examen; la simulación está motivada normal. mente por procesos legales que suponen una pérdida visual secundaria a un accidente laboral o enfermedad profesional, o una alteración emocio­nal en la que el paciente llama la atención u oculta un verdadero problema visual; el optómetra es responsable de aplicar los métodos objetivos y cuantificables necesarios para descubrir al simulador y certificar la situa­ción real.

Los datos proporcionados por un simulador son irreales, incoherentes y sin utilidad clínica; su detección depende de la experiencia del examina­dor y el control de las variables, por lo cual el examinador debe conocer el principio óptico – fisiológico de las pruebas e inducir distractores en las pruebas, para revelar la simulación. Se recomienda aplicar «binocularmente» las pruebas anti simulación, ya que algunos pacientes hábiles, manipulan el examen cuando se dan cuenta que un ojo ha sido ocluido.

PRUEBAS PARA PACIENTES SIMULADORES

Son procedimientos distractores controlados por el examinador, que sir­ven para confirmar la veracidad de las respuestas del paciente durante el examen clínico; se aplican en casos de información incoherente del pa­ciente o simulación evidente ante una condición visual no existente. Al aplicar las pruebas anti simuladoras deben considerarse los hallazgos clí­nicos y el análisis detallado de las respuestas del paciente, para establecer el grado de confiabilidad; Las pruebas de simulación evalúan la AV del paciente, bajo condiciones controladas con técnicas que inclu­yen la disociación prismática, pruebas bicromáticas, lentes placebos, re­flejo de amenaza y lentes emborronantes entre otras.

PRUEBAS POLARIZANTES

La polarización es un fenómeno físico de separación selectiva de frentes de onda para cada ojo, que se consigue con filtros polaroides (generado­res de imágenes complementarias); en la práctica optométrica la polariza­ción es usada para estudiar la binocularidad y como prueba anti simula­ción. El principio fisiológico de la polarización, consiste en el bloqueo de los frentes de onda que inciden perpendicularmente sobre el eje del filtro, por ejemplo, un filtro orientado a 45°, elimina la totalidad de frentes de onda incidentes sobre el meridiano de 135°, pero permite visualizar los frentes de onda que inciden sobre su meridiano paralelo (45°). De esta manera, se forma una imagen cortical, cuya totalidad de detalles solo pue­de apreciarse cuando ambos ojos están abiertos.

Cuando el paciente es simulador, la AV con polarización es normal, debido _a que sus ojos reciben una estimulación binocular apropiada que ratifica la capacidad monocular de discriminación visual y descarta cualquier supuesto daño orgánico o anomalía visual. Otra modalidad de la prueba polarizante es la comparación de AV con filtro y sin este; como los filtros carecen de potencia dióptrica, en principio, debe mantenerse la AV con y sin su uso. Si el paciente reporta mala AV sin los filtros y buena AV al colocarlos, se confirma la simulación.

DISOCIACIÓN PRISMATICA

La disociación aplicada como prueba anti simulación, consiste en inducir diplopía vertical del optotipo de VI- con prismas disociantes sobre uno o A0, para comparar los elementos comunes vistos en forma separada por cada ojo; los prismas no afectan el estado refractivo, la calidad ni forma de la imagen, pero cambian la proyección espacial (posición aparente de los objetos en el espacio), fenómeno que es aprovechado en la diagnosis de pacientes simuladores.

Para emplear la disociación prismática como distractor anti simulación, el examinador debe conocer y dominar el principio de la proyección espacial prismática y aprovechar el desconocimiento del paciente respecto a la prueba para controlar las variables del examen y evaluar la coherencia de sus respuestas. Al iniciar la prueba, el valor binocular de los prismas disociantes, debe superar las reservas fusionales verticales (sugerido, 6Dpt° –8Dpt° BS o BI), para romper la fusión e inducir la diplopia requerida en la prueba; con AO abiertos y una vez alcanzada la diplopia vertical, debe aislarse un nivel del optotipo para ser comparado con AO del paciente; hasta este punto, el examinador debe conocer cual imagen se correspon­de con cada ojo del paciente, de acuerdo con la orientación de los prismas disociantes.

Si el paciente es simulador, reporta que las dos imágenes son de la misma calidad (AV similar en AO) o reporta una incoherencia de la calidad de la imagen respecto a la proyección espacial conocida por el examinador. En caso de existir una real alteración visual (monocular), el paciente reporta que una de las imágenes es borrosa o irreconocible y su respuesta es co­herente con la proyección espacial esperada por el examinador aunque se cambie la orientación de los prismas; si ambas imágenes persisten borro­sas, puede tratarse de una pérdida visual bilateral que debe estar sustenta­da por un defecto refractivo, opacidad de medios refringentes o ambliopía bilateral.

PRUEBA BICROMADA

La bicromía aplicada como prueba anti simulación, consiste en comparar la AV de AO, mientras fijan simultáneamente con filtros sobre la cartilla bicromada. El principio fisiológico de la prueba consiste en la filtración selectiva rojo — verde antepuesta sobre OD — OI respectivamente. Los filtros permiten el paso de longitudes de onda correspondiente a su propio color y bloquean las demás, bajo esta condición, el OD observa las letras sobre el fondo rojo del optotipo y el 01 hace lo propio con las letras del fondo verde.

En condiciones binoculares y con un nivel normal de AV en AO, el paciente identifica todas las letras del optotipo; si existe una alteración visual unila­teral, solo aprecia las letras sobre el fondo correspondiente al color del filtro del ojo no afectado y suprime o aprecia con baja calidad, la imagen del ojo afectado. Un simulador reporta una buena visualización de las le­tras sobre ambos fondos, o sus respuestas no son coherentes con las es­peradas por el examinador de acuerdo con la correspondencia cromática de cada ojo.

PENALIZACIÓN ÓPTICA

La penalización óptica monocular como prueba anti simulación, consiste en anteponer binocularmente unos lentes para sacrificar únicamente la vi­sión del ojo dominante. Para hacer efectiva la prueba, debe anteponerse un lente neutro sobre el ojo con la supuesta alteración visual y un positivo suficiente para emborronar el ojo dominante, pidiendo al paciente que mantenga AO abiertos. Si existe una alteración real de la AV, la respuesta inmediata del paciente es el emborronamiento absoluto, debido a que el positivo bloquea la visión del ojo con mejor visión; por el contrarío, si el paciente reporta una AV normal bajo estas condiciones, simula una falsa condición visual, debido a que el ojo no dominante tiene un lente neutro que no afecta su AV.

LENTES EMBORRONANTES

Cuando existe dominancia ocular compartida, el emborronamiento monocular (sugerido +3.00 Dpt, sobre el valor de la Rx) con AO abier­tos no siempre es detectado a nivel cortical. Este principio rige para la detección de simuladores cuando se blo­quea la visión del supuesto ojo con buena visión, me­diante lentes positivos fuertes emborronantes) para evidenciar si existe una reducción visual del ojo_, contralateral; bajo estas condiciones, un simulador reporta AV normal con AO abiertos, mientras que si existe una alteración visual, el emborronamiento del ojo dominante desencadena una reducción total de la AV binocular. La ventaja diagnóstica del examinador, radica en el control de la situación, ya que el ojo emborronado no aporta AV «binocular», y hace creer al paciente que el ojo examinado es el que tiene el lente.

LENTES PLACEBOS

La utilización de lentes placebos (neutro/+0.12 Dpt /- 0.12 Dpt) en pacientes simuladores, tiene por ob­jeto inducir un efecto psico­lógico que hace creer al pa­ciente que se le aplica una prescripción para mejorar su condición visual, que en realidad no tiene efecto óptico; los lentes placebos no generan variación de la AV, por lo tanto, si el paciente reporta mejoría o una diferencia considerable entre su AV CC y SC, simula una falsa condición refractiva.

CIERRE PALPEBRAL REFLEJO

(REFLEJO ANTE LA AMENAZA VISUAL)

En un paciente con ceguera bilateral no existe un referente de fijación y permita que los ojos estén estáticos, por el contrario, el paciente presenta un movimiento errático y permanente de sus ojos; este es el signo más significativo de la ceguera. Para descartar la ceguera mediante el cierre palpebral reflejo, debe pedirse al paciente que mantenga sus ojos estáti­cos y abiertos, mientras se acerca rápidamente un objeto al ojo con la supuesta alteración visual. El paciente simulador retira la cabeza y/o cierra sus ojos en forma instintiva para defenderlos porque es consciente de la amenaza, mientras que el ciego no presenta respuesta de retroceso cefálico ni cierre ocular a menos que haya contacto físico entre el estímulo y el ojo.

Esta prueba es aplicable en casos de supuesta AV del orden de bultos, conteo de dedos o PPL. La confirmación de la ceguera puede hacerse con otros signos clásicos, como la fijación errática y la dificultad de locomo­ción del paciente.

REFLEJOS PUPILARES

Aunque no es una prueba concluyente, el reflejo fotomotor y acomodativo indican actividad de la vía pupilar aferente; junto con otras pruebas clíni­cas, pueden aportar hallazgos clínicos útiles en el estudio de pacientes simuladores.

NISTAGMO OPTOCINÉTICO

La estimulación optocinética genera una oscilación ocular involuntaria e inevitable por el paciente con visión normal o correspondiente con el án­gulo visual de las bandas del TOC. La respuesta optocinética está ausente únicamente en ojos ciegos o con AV reducida considerablemente; si exis­te respuesta optocinética en un paciente supuestamente ciego, se trata de una simulación, especialmente si el espesor de las bandas del TOC se co­rresponden con un nivel de AV normal.

PRUEBA DE ROTACIÓN CEFÁLICA

Consiste en girar horizontalmente la cabeza del paciente, para evaluar el patrón de movimiento ocular secundario. Si existe ceguera, los ojos presentan un nistagmo vestibular, que se prolonga unos segundos después de detener la rotación cefálica. Si los ojos mantienen la fijación sobre los objetos inmóviles mientras se aplica la rotación cefálica o se detiene bruscamente (movimientos de seguimiento), se supone que existe una fijación y AV que permiten que esto ocurra y se confirma un caso positivo de simu­lación de ceguera.

GENERALIDADES

ALTERACIÓN VISUAL HIPERMETROPÍA

La hipermetropía es una anomalía de la refracción axosimétrica, resultante de una incongruencia entre la potencia de los dióptricos oculares y la longitud axial, ya sea por disminución de uno de ellos, o por defecto de los dos a la vez. Consecuencia de ello, los rayos que llegan al ojo procedentes del infinito (paralelo), tienen su foco detrás de la retina, cuando el ojo esta en reposo.

Si un objeto situado en el infinito se fuera acercando poco a poco al ojo, seria visto cada vez mas borroso, ya que la imagen se iría desenfocando progresivamente. Cuanto mas divergentes sean los rayos que inciden en el ojo, mas atrás se formaran las imágenes después de sufrir la refracción en los dióptricos oculares. Por ello, si el sujeto hipermétrope no acomoda, no puede ver bien ni lejos ni cerca.  Para que los rayos luminosos procedentes de un objeto situado en el infinito (sin hacer intervenir la acomodación) forme su imagen en la retina, es necesario que incidan en el ojo con cierto grado de convergencia, que es lo que ocurre con la interposición de una lente convergente.

En la hipermetropía en general y en las formas elevadas en particular, se encuentra un acortamiento del eje anteroposterior del globo ocular.

En la hipermetropía ligera, como en general en las ametropias débiles, no existe correlación entre el radio de curvatura corneal y la longitud del eje anteroposterior del ojo. Esta correlación es muy pequeña o nula en el caso de hipermetropías elevadas.

El ojo hipermétrope presenta una profundidad media de la cámara anterior inferior a la del globo ocular emétrope. Esta diferencia no se observaría mas que a partir de la adolescencia.

La hipermetropía puede ser originada por los siguientes motivos:

1. Por acortamiento del eje anteroposterior (hipermetropía axial). La hipermetropía axial puede tener como origen una afección ocular.

2. Por una disminución de la curvatura corneal (aumento del radio de curvatura; hipermetropía de curvatura). La variación de 1mm de radio de curvatura corneal lleva consigo 6.00 Dioptrías de hipermetropía.

3. Por una disminución de la curvatura de las caras del cristalino.

4. Por disminución de índice de refracción del cristalino y humor acuoso (hipermetropía de índice)

5. Por aumento del índice de refracción del vítreo (hipermetropía de índice).

6. Por una distancia excesiva entre el cristalino y la cornea

7. Por falta de cristalino (afaquia).

La hipermetropía esta muy extendida en el reino animal; los carnívoros y los peces presentan este tipo de estado refractivo. La hipermetropía también recibe el nombre de Hiperopia. El Sujeto con hipermetropía no puede ver ni de lejos ni de cerca con nitidez de los objetos, a no ser que ponga en juego su acomodación.

FORMAS DE HIPERMETROPIA

La hipermetropía se divide en tres grupos:

1. Hipermetropía simple: es debida por un acortamiento del vítreo. Es la forma mas frecuente.

2. Hipermetropía compuesta: se debe a un acortamiento del vítreo y un aplanamiento de la cornea.

3. Hipermetropía mixta: donde la cornea es plana y el vítreo es mas largo, o bien, la cornea es mas curva y el vítreo mas corto.

Dentro de la refracción hipermetrópica podemos distinguir cuatro grupos:

1. Hipermetropía débil o de conformación: no es ni axial ni de curvatura, ya que los diferentes elementos que determinan el estado de refracción del sujeto se encuentran dentro de la dispersión normal, y es su desarmonía lo que produce la ametropia. Normalmente el niño nace hipermétrope, y el valor de esta hipermetropía es 2.00 Dioptrías. La hipermetropía de conformación estará, por tanto, sujeta a variación con el crecimiento del sujeto. Sin embargo, en la vejez la refracción del ojo tiende a la hipermetropía, es decir, el emétrope se hace hipermétrope, el miope disminuye su valor refractivo y el hipermétrope aumenta su defecto.

Esta hipermetropía senil es interpretada de diversas formas: aumento de la rigidez de la esclerótica y disminución de la tensión ocular; por esclerosis progresiva del cristalino; consecuencia de modificaciones pupilares (miosis senil). La hipermetropía senil puede ser una manifestación de la hipermetropía normal del ojo puesta de manifiesto por efecto de la presbicia.

1. Hipermetropía Elevada: cuando la hipermetropía es fuertemente axial. El eje es excesivamente corto y el tamaño global del ojo demasiado pequeño y aplanado. Los globos oculares aparecen hundidos en la orbitas, muy móviles. Con frecuencia, estos hipermétropes tienen la cabeza con el cráneo acortado, la cara aplanada y los pómulos salientes. Las mayoría de los hipermétropes son inferiores a 5.00 Dioptrías, pero en esta clasificación hay hipermetropías mayores a 10.00 Dioptrías.

2. Hipermetropía unilateral: es una forma frecuente de anisometropia, en el cual un ojo es emétrope y el otro hipermétrope. En este caso, el ojo hipermétrope se hace ambliope, siendo esta ambliopía de mas fácil aparición que cuando se trata de un ojo miope. En el caso de la miopía unilateral, el ojo miope es utilizado para al visión próxima la mayor parte de las veces.

3. Hipermetropía sintomática: aparece en algunas afecciones del ojo, en especial en aquellas que desplazan el ojo hacia delante. Los procesos patológicos que frecuentemente la producen son: tumores del polo posterior del ojo, desprendimiento de retina, coroiditis exudativa central, luxación del cristalino en el cuerpo vibrio, tumores orbitarios que comprimen el globo y la extracción del cristalino por opacifiacion.

LA HERENCIA EN LA HIPERMETROPIA

La herencia en la hipermetropía difiere según el tipo de la misma:

1. Hipermetropía débil: estas formas simples de hipermetropía de hasta +6.00 Dioptrías, que pueden ser consideradas como una variante en los limites de la distribución binominal, se transmitirán hereditariamente de forma dominante regular o irregular.

2. Hipermetropía elevada: la herencia se realiza en general de forma Autosómica Recesiva. Se ha mencionado que la consanguinidad de los padres esta asociada a la hipermetropía alta. Este tipo de hipermetropía es poco frecuente, pudiendo estar asociado a:

• Malformaciones oculares: como ocurre en la microftalmia, microcórnea, catarata, etc.

• Malformaciones generales: puede estar asociada a otras malformaciones generales, como son: nistagmos, retrasos mentales, asimetrías faciales, etc. En el caso de las asimetrías faciales, el ojo mas hipermétrope corresponde al lado de la cara menos desarrollado.

ESTUDIO CLINICO DE LA HIPERMETROPIA

DOCUMENTAR TODO EN LA HISTORIA CLINICA

Sintomatología ocular y general: si el sujeto hipermétrope carece de acomodación la agudeza visual es siempre mala, tanto de lejos como de cerca. Por consiguiente, podemos decir que la agudeza visual del hipermétrope varia con la edad del sujeto y con el grado de anomalía. Si el hipermétrope es un sujeto joven, menor de 20 años, y su hipermetropía es inferior a 3.00 Dioptrías, puede ver bien de lejos y cerca. De lejos ve de una manera nítida porque pone en juego la acomodación, neutralizando de esta manera el valor de la hipermetropía, y de cerca porque tiene suficiente poder acomodativo de reserva para que, mediante un esfuerzo, además de neutralizar el defecto, aumente en otras 3.00 Dioptrías que son necesarias para poder ver de manera clara a la distancia de 33 cm.

Por tanto, si el joven hipermétrope dispone de una acomodación máxima de 6.00 Dioptrías, para valores de hipermetropía inferiores a 3.00 Dioptrías, podrá ver nítidamente de cerca y lejos. Si tenemos en cuenta que el hipermétrope tiene que poner en juego el mecanismo de acomodativo para ver bien de lejos, ello supondrá,  aun en estado de reposo, un trabajo constante del músculo ciliar, por lo que en la visión próxima el esfuerzo acomodativo tiene que ser mucho mayor. Como consecuencia, le supondrá la visión un esfuerzo mayor que el emétrope.

Cuando el sujeto hipermétrope tiene un defecto de un valor superior a su capacidad de acomodación, verá mal de lejos y mucho peor de cerca. En las hipermetropías elevadas se puede dar el hecho paradójico de que se acerquen mucho los objetos a los ojos para poder ser vistos. Ello es debido a que al no poder acomodar los suficiente, han de aproximarse los objetos observados con el fin de aumentar la imagen retiniana.

El síntoma subjetivo mas característico de la hipermetropía no corregida es el trastorno visual producido por el esfuerzo mas o menos grande a que se somete su acomodación y que trae consigo la aparición de la llamada, Astenopia Acomodativa, originada por un cansancio ocular. El sujeto tiende a suprimir de vez en cuando el trabajo visual, y se restriega los ojos para practicar una especie de masaje en la región del músculo ciliar. A esta fatiga se le pueden añadir dolores mas o menos intensos de la región interciliar o en forma de una verdadera cefalea. La astenopia se le pueden asociar un ardor de los ojos, y en algunos casos visión borrosa al ceder la acomodación por efecto de la fatiga.

Como el esfuerzo acomodativo que tiene que hacer el hipermétrope es mas pronunciado en visión próxima que en la visión lejana, la astenopia se presentara mas fácilmente cuando el paciente realiza trabajos cercanos. El excesivo impulso acomodativo puede producir asimismo, en determinadas ocasiones, un excesivo impulso a la convergencia de los globos oculares, lo que puede originar, como consecuencia, una endoforia o bien una tendencia al estrabismo convergente.

El astigmatismo se asocia con gran frecuencia a la hipermetropía. Al iniciarse la presbia, con frecuencia se observa hipermetropía, consecuencia de variaciones en el índice de refracción del cristalino por la esclerosis del lente. La piel de la frente puede aparecer arrugada como consecuencia de que al esfuerzo acomodativo se le asocia una contracción del músculo frontal.

En los hipermétropes jóvenes pueden producirse espasmos de dicho músculo, lo que traerá consigo la aparición de una falsa miopía por la excesiva acomodación que produce el espasmo. Los ojos afectados de la hipermetropía son algo mas pequeños en todos los diámetros que los del sujeto emétrope.

OTROS CONCEPTOS DE HIPERMETROPIA

1. Hipermetropía Absoluta: es aquella que corrige la lente mas débil que asegura el máximo de agudeza visual.

2. Hipermetropía Manifiesta: es aquella que se corrige con la lente de máximo valor dióptrico. El sujeto no puede compensarla por medio de la acomodación.

3. Hipermetropía Facultativa: es la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la absoluta. El sujeto puede compensarla por medio de la acomodación.

4. Hipermetropía Latente: es la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la hipermetropía total. Es corregida por el tono fisiológico del músculo ciliar y que se manifiesta al paralizarlo por la acción de un cicloplegico.

CORRECCION OPTICA DE LA HIPERMETROPIA

El sujeto hipermétrope regularmente no tolera al principio la graduación completa de la ametropia. La explicación de ello es la siguiente: el hipermétrope de grado elevado esta habituado a acomodar constantemente, y al colocarle la graduación completa el maculo ciliar no se adapta a las nuevas condiciones que le obligan a un estado de reposo en visión lejana. Debido a ello, el sujeto se encuentra molesto con una graduación inicial completa, por lo que resulta mejor realizar la graduación completa de una manera escalonada. Cuando la hipermetropía es muy elevada, conviene comenzar con una corrección parcial, la cual será perfectamente tolerada por el sujeto, y posteriormente ir elevando la potencia de la lente correctora positiva hasta llegar de esta manera progresiva a alcanzar la lente correctora definitiva que neutralizara totalmente la ametropia.

En general, la corrección de la hipermetropía depende mas de los trastornos que produce que del valor dióptrico del defecto.

Corrección óptica de la hipermetropía en niños

La conducta a seguir en la corrección de la hipermetropía difiere según el caso. Aquí la hemos dividido en tres grupos: débil, moderada y fuerte.

1. Hipermetropía Débil: es fisiológica.  Sabemos que el estado de la refracción tiende a la emetropia. De ahí que la hipermetropía de 1.00 Dioptría o menores no deben ser corregidas en niños. A esto no debemos olvidar la amplitud acomodativa a dicha edad, que hace que se pueda compensar fácilmente una ametropia de este tipo. En muchos casos en que el niño padece de una hipermetropía débil  y dice sufrir molestias al no poder ver bien, si se le interroga detenidamente se descubre que el deseo de utilizar gafas lo ha hecho simular. Para que la hipermetropía débil deba ser corregida en el niño es necesario que existan unos trastornos funcionales que justifiquen tal corrección.

2. Hipermetropía moderada: en el niño debe ser corregida ópticamente, pues esta forma de ametropia si es capaz de originar trastornos funcionales, en particular una astenopia acomodativa. Lo correcto a seguir es corregir la mitad de la potencia dióptrica que es encontrada en la retinoscopía con cicloplegia total. En todo examen de niño hipermétrope, regularmente es necesaria la cicloplegia,

3. Hipermetropía Fuerte: debe ser corregida siempre. Este tipo de hipermetropía generalmente va asociada con estrabismos convergentes, en cuyo caso la corrección de la ametropia debe ser total y absoluta, puesto que la hipermetropía latente debe ser también compensada. En caso de hipermetropías elevadas sin estrabismo, la ametropia no debe ser corregida totalmente en la primera prescripción, sino que se compensara 2/3 o ½ de la totalidad, para ir aumentando la corrección hasta el total, en próximos exámenes cada 3 o 6 meses.

I. GENERALIDADES

ALTERACION VISUAL PRESBICIA

Decimos que un ojo es présbita cuando a causa de la disminución de la amplitud máxima  de acomodación, por la edad, existe una dificultad o imposibilidad para la visión cercana.

La presbicia es un estado fisiológico normal, que aparece poco a poco con la edad; por tanto no puede ser considerada como patológica, salvo en los casos en que su aparición es muy precoz.

Se puede asegurar que un sujeto alcanza la presbicia cuando sus reservas acomodativas son inferiores a 5,00 dioptrías.

La distancia de trabajo varía con la profesión del sujeto, pero como todo el mundo necesita leer y escribir, la distancia de lectura es la más empleada para definir la presbicia.

A 33cm corresponde  una acomodación de 3,00 dioptrías. Teniendo en cuenta que el sujeto necesita una reserva de acomodación, que se acostumbra a fijar en una dioptría, podríamos  afirmar que existe presbicia cuando la aproximación del punto próximo es superior a 30cm, o, dicho de otra manera, cuando la amplitud máxima de acomodación es inferior a 3,50 dioptras.

La edad de la aparición de la presbicia en el ojo emétrope está comprendida entre los 40 y 45 años, es decir, cuando la amplitud de acomodación es inferior a 4,00 dioptrías. Cuanto más cerca esta el objeto, menos utilizamos nuestra agudeza visual, y a 33cm el grado de agudeza desarrollado no es más que 0,30 aproximadamente. Por ello las letras son reconocidas más rápidamente, y esta velocidad de reconocimiento es superior a la que comporta si se utilizan letras que hacen necesario el empleo de la agudeza visual a la unidad. Si alejamos las letras, que corrientemente están impresas, la lectura y la velocidad de reconocimiento disminuirá, apareciendo más rápidamente la fatiga.

Para que un sujeto pueda sostener sin fatiga, y de una manera prolongada, un esfuerzo acomodativo de cierta intensidad es necesario que no sea empleada toda la amplitud de acomodación de que el sujeto dispone.

II. EVOLUCIÓN DE LA PRESBICIA

La evolución de la presbicia depende, en primer lugar de la refracción del ojo; por ello aparecerá antes en el hipermétrope y más tarde en el miope, en relación con el emétrope.

EDAD Y AMPLITUD DE ACOMODACION

Edad (en años)	10	15	20	25	30	35	40	45	50	55	1	65
Amplitud de acomodación (en Dpt.)	14	12	10	9	8.00	7.00	6.00	4.00	2,00	1,50	1.00	0,50
Punto próximo (en cm)	7	8.3	10	11	12,5	14	16.5	25	50	66	100	200

III. ORIGEN DE LA PRESBICIE

El ojo tiene un músculo llamado ciliar que permite modificar el grosor del cristalino, que es como una lente, en esta modificación se consigue enfocar adecuadamente la visión y que se forme la imagen justo en la retina.

Con la edad este músculo pierde capacidad de contracción y el propio cristalino se hace menos flexible y aparece el cansancio visual o pérdida de capacidad de acomodación para la visión cercana o presbicia.

IV. FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que incrementa la posibilidad de adquirir alguna enfermedad o afección. Los factores de riesgo para la presbicia incluyen:

• Edad: mayor de 40 años

• Miembros de la familia que hayan presentado presbicia a temprana edad

V. SINTOMAS

Agarrar las cosas a la distancia del brazo para poder enfocarlas

Visión borrosa cuando se lee de cerca

Vista cansada, incomodidad o somnolencia cuando se hace un trabajo meticuloso tal como:

• Leer
• Bordar
• Utilizar la computadora

Con frecuencia, los síntomas empeoran con el cansancio o el stress.

VI. EXAMENES PARA EL  DIAGNOSTICO

Agudeza visual

Examen de refracción

Integridad muscular

Examen con lámpara de hendidura

Examen de retina

VII. TRATAMIENTO

Anteojos y lentes de contacto

Los anteojos y las lentes de contacto son el tipo de tratamiento de la presbicia que genera más dependencia. Si ya utiliza anteojos para el astigmatismo, la miopía u otros errores refractivos, es posible que necesite otro par para leer y realizar otras actividades de cerca. Los bifocales, que combinan dos graduaciones en un par de anteojos, son una excelente opción. Si no padece ningún otro problema de la visión, sólo necesitará un juego de anteojos de lectura para corregir su presbicia.

Las lentes de contacto también representan un método confiable de tratamiento de la presbicia. Se dispone de dos opciones para las lentes de contacto. Se puede optar por lentes de contacto bifocales, que actúan de forma similar a los anteojos bifocales corrigiendo la visión a distancia en la parte superior de las lentes y la visión de cerca en la parte inferior, o bien puede utilizar lentes de contacto para lograr la monovisión. La monovisión simplemente consiste en dividir las graduaciones independientes entre sus dos lentes. Una lente de contacto corregirá su visión a distancia mientras que la otra corregirá la visión de cerca.

Lentes Implantables

Para evitarse las molestias diarias que generan las lentes de contacto o los anteojos, muchas personas con presbicia optan por las lentes implantables como su forma preferida de tratamiento. Una lente intraocular (LIO) sustituye el cristalino natural y representa una buena opción para las personas que buscan una solución más permanente a la presbicia. Una lente implantable, que actúa de forma similar a una lente de contacto, se coloca entre la cornea y el iris (la parte colorida del ojo), o bien directamente detrás del iris.

La mayoría de las lentes implantables sirven sólo para corregir la visión corta pero, en la actualidad, en Estados Unidos se dispone de tres tipos de lentes para tratar la presbicia. Se trata de las lentes intraoculares ReSTOR®, ReZoom™ y crystalens®. Estas lentes son una excelente alternativa para los pacientes que no pueden someterse al procedimiento LASIK como tratamiento de la presbicia. La lente Array® también es una buena opción, pero actualmente se la utiliza en contadas ocasiones porque las lentes crystalens®, ReSTOR® y ReZoom™ han demostrado ser tratamientos más efectivos.

I.  GENERALIDADES

El astigmatismo es una anomalía de la refracción del ojo caracterizada en que su forma geométrica no es de revolución, por lo que la curvatura de sus dióptrios será diferente a los distintos meridianos (de a, partícula privativa, y stigma, punto).

Los rayos luminosos procedentes de un punto objeto no se reúnen en un solo punto imagen después de sufrir la refracción den los dióptrios oculares.

La refracción de un ojo astigmático es semejante a la producida por una lente esfero cilíndrica, o tórica. Un ojo es astigmático cuando los rayos refractados pasan una recta perpendicular al eje anteroposterior (primera línea focal) atravesando seguidamente una similar  (segunda línea focal), cuya dirección es perpendicular  a la primera línea focal.

El ojo astigmático es equivalente a un ojo emétrope al que se le ha añadido una lente plano cilíndrica, si el astigmatismo es simple, o una lente esfero cilíndrica si el astigmatismo es miópico o hipermetrópico compuesto.

Existe una diferencia entre el astigmatismo y las ametropias esféricas desde el punto de vista del enfoque de los objetos, haciendo intervenir la acomodación o variando la distancia, en el astigmatismo el ojo no puede estar perfectamente enfocado a ninguna distancia, ya que a un punto objeto jamás corresponde un punto imagen.

La potencia dióptrica varia en los diferentes meridianos del ojo, desde un mínimo hasta un máximo, y así, todo astigmatismo, puede ser expresado por una diferencia de refracción entre estos dos meridianos que son perpendiculares entre sí.

Teniendo en cuenta su valor dióptrico, el nombre de “meridianos de máxima y me mínima”.

Visión Astígmata

1. Visión de un punto

Si una de las focales cae sobre la retina, la imagen de un punto es una línea de longitud igual al diámetro del circulo de difusión de un amétrope esférico de refracción igual a la del otro meridiano principal.

2. Círculo de menor difusión

Esta sección esta situada entre las dos líneas focales y sus dimensiones crecen si uno se aleja por un lado cualquiera de dicho círculo o de menor difusión.  Si este círculo cae sobre la retina, los dos meridianos principales son iguales y de signos contrarios.  Para pupilas de entrada de 4 mm en los astigmatismos menores de 0,15 dioptrías, la impresión de una imagen puntual, astigmatismos inferiores a 0,15 dioptrías no tienen ningún valor.

3. Visión de una recta

La seudo imagen será neta si las focales de los diversos puntos que componen la línea recta se superponen. Por tanto un objeto Astígmata simple verá más nítida la recta que sea perpendicular al meridiano emétrope, es decir, el meridano principal cuya línea focal está sobre la retina.  Un Astígmata compuesto, la línea perpendicular al meridano principal menos emétrope será la vista más neta. Este fenómeno de ver mas negro la línea correspondiente al meridano más desenfocado constituye la llamada “paradoja astigmática”.

4. Deformaciones

No tiene ninguna importancia desde el punto de vista práctico.  El sujeto Astígmata al contemplar un paisaje, ve más destacados los lazos de los objetos, según su orientación en relación con la posición de los meridianos principales.

5. La visión próxima del Astígmata

La visión del Astígmata es mala tanto en visión lejana como en visión próxima, pero en esta última el astigmatismo puede sufrir una reducción más o menos grande.  Este fenómeno se explicaría por la llamada “acomodación astigmática”.

El Astígmata, trata de mejorarla con inclinaciones de la cabeza, hace ciertos guiños, frunce los pliegues del entrecejo, produciendo una hendidura estenopeica, con lo que pretende corregir el meridiano no acomodado.

II. SÍNTOMAS SUBJETIVOS

1. La astenopía acomodativa, síntoma muy molesto, se presenta con gran frecuencia en astigmatismos pequeños, imperfectamente corregidos, cosa explicable  si consideramos que el sujeto trata de corregir estos pequeños defectos mediante esfuerzos acomodativos asimétricos.  Puede llegar a producir nauseas, vértigos y repulsión a la visión binocular.

2. Puede desarrollarse conjuntivitis, blefaritis, etc. Esta sintomatología es similar a la padecida por el hipermétrope, siendo más intensa en el astigmatismo miópico.  También son más intensos en astigmatismo mixto.

3. El falso edema de la papila en el astigmatismo, puede ser realizado por el tinte rojo o grisáceo de la paila, el aspecto borroso de los bordes o por su ausencia de nitidez asociadas a la exageración de la sinuosidad vascular.  En el astigmatismo elevado, la deformación corneana entraña un aspecto ovalado de la papila, con una borrosidad de los bordes que corresponden al meridiano menos refringente; su situación esta en relación con el meridiano de más débil curvatura corneal.

III. LA ACOMODACIÓN EN EL OJO ASTIGMÁTICO

En visión lejana, el Astígmata miope, al acomodar no hará otra cosa que aumentar la borrosidad de la imagen retiniana, ya que al no existir una acomodación negativa no puede acercar la imagen a la retina.  Si se trata de un Astígmata hipermétrope entonces el sujeto puede proyectar sobre la retina una de las líneas focales.

En el astigmatismo directo, donde la focal anterior es horizontal, las dos tendencias se oponen y la una o la otra será predominante según el individuo.

En visión próxima, cuando el individuo pretende discriminar pequeños detalles, utiliza con mucha frecuencia focal posterior.

La modificación del eje, es decir, que un astigmatismo perfectamente corregido en visión lejana no lo es en visión próxima.  Es de cierta importancia en los astigmatismos fuertes. Este fenómeno se explica por rotaciones involuntarias del ojo en relación con la convergencia.

La variación del eje del astigmatismo en visiona próxima podría ser por una esclerosis irregular del cristalino, que se deformaría, también irregularmente, por esfuerzos de tracción del músculo ciliar y por contracciones asimétricas del músculo ciliar, cuando el músculo se encuentra lesionado.

El astigmatismo corneal se modificaría muy poco o nada por efecto de la acomodación.

Por acomodación astigmática, podría acomodarse de una manera desigual en los diferentes meridianos, gracias a unas contracciones asimétricas del músculo ciliar.

Generalmente, la determinación del astigmatismo se hace en visión lejana y el valor así obtenido es aplicado para la visión próxima.  Únicamente la adición (potencia esférica positiva) es la diferencia existente entre las correcciones próxima y lejana. En general los resultados son buenos y el Astígmata con tal corrección se encuentra satisfecho porque no presenta molestias de ninguna clase en la visión próxima.

Existen sujetos que no presentan en visión próxima ninguna mejoría y que precisan distinta graduación del astigmatismo para visión lejana y para visión próxima.

Los factores de estas modificaciones se pueden clasificar de la manera siguiente:

a.)  Causas de origen óptico.

b.) Por la acción de la musculatura externa.

c.)  Causas de origen ciliar.

d.) Debilidad de la zónula.

e.) Causas dependientes del cristalino.

f.)   Variación del diámetro pupilar.

g.) Influencia de la abertura palpebral.

a.) Causas de origen óptico.  Tiene como causa principal ciertas modificaciones de orden puramente óptico del sistema óptico ojo-lente correctora y del ojo considerado solo en su funcionamiento dinámico.

b.) Por la acción de la musculatura externa.  La visión de cerca se obtiene por el descenso de la mirada, el cual se produce por un movimiento de ciclo rotación de los ojos, cambiando con la convergencia, llevando una rotación de los meridianos principales y modificación del eje del astigmatismo.

c.) Causas de origen ciliar.  Según Fletcher, puede producirse cierta disimetría en la deformación del cristalino en el curso de la acomodación, a consecuencia de  una distribución irregular de las fibras en la masa del cuerpo ciliar.

d.) Debilidad de la zónula.  Pueden presentar regiones débiles, resultando un aumento menos fuerte de la curvatura del cristalino en la región correspondiente.

e.) Causas dependientes del cristalino.  La variación del eje de astigmatismo en visión próxima podría ser motivada, en las personas de cierta edad, por una esclerosis irregular del cristalino, que se deformaría de manera irregular por los esfuerzos del músculo ciliar.

f.) Variación del diámetro pupilar.  Según el estado de contracción de la pupila, las aberraciones físicas, tienen un efecto variable.  La acomodación se acompaña de una contracción pupilar, la cual reduce el valor de la aberración esférica.

g.) Influencia de la abertura palpebral. Los párpados cerrados producen el mismo efecto que una contracción pupilar.

VI. CLASIFICACION DEL ASTIGMATISMO

A.  SEGÚN LA REGULARIDAD DE LAS SUPERFICIES

1. Astigmatismo regular, cuando la refracción es igual en toda la extensión de cada meridiano

2. Astigmatismo irregular, cuando la refracción varia en los distintos puntos de cada meridiano.

B.  SEGÚN LA LONGITUD DEL OJO

Según la posición de la retina en relación con las dos líneas focales del sistema astigmático.

1. Astigmatismo hipermetrópico simple, un meridiano es emétrope y el otro hipermétrope.

2. Astigmatismo hipermetrópico compuesto. Los meridianos principales son hipermétropes.

3. Astigmatismo miópico simple. Un meridiano principal es emétrope y el otro miópico.

4. Astigmatismo miópico compuesto.  Los dos meridanos  principales son refracción miópica.

5. Astigmatismo mixto.  Un meridiano principal es de refracción miópica y el otro de refracción hipermetrópica.

C. SEGÚN DEPENDA DE LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA OPTICO O DE LA FUNCIÓN

1. Astigmatismo estructural.  Cuando depende de efector de las estructuras anatómicas, como ocurre con el astigmatismo corneal.

2. Astigmatismo funcional.  Cuando depende de una anormal inervación del músculo ciliar o es producido por trastornos parciales de este músculo, que darían lugar a una acomodación desigual del cristalino, o a esclerosis parcial de este. 3 causas fundamentales: de curvatura, de índice y de posición.

   1. Astigmatismo de curvatura.  Depende de las variaciones de la curvatura que poseen las superficies de los medios refringentes.

   2. Astigmatismo de índice.  Depende de variaciones el índice de refracción de los medios transparentes.

   3. Astigmatismo de posición. Es el que se produce por oblicuidad de las superficies refringentes y receptoras.

D.  SEGÚN LA PARTE DEL OJO QUE PRODUCE ASTIGMATISMO

1. Astigmatismo corneal:  La cara anterior de la cornea es la causa principal del astigmatismo.

2. Astigmatismo lenticular:  Depende de las caras del cristalino. Se puede subdividir en tres grupos:

   1. Por la situación del cristalino: una inclinación del cristalino sobre su eje determina un astigmatismo por incidencia oblicua.  Estas inclinaciones producirán un astigmatismo inverso.

   2. Por la superficie de las caras del cristalino:  una astigmatismo directo en su cara anterior y uno inverso en su cara posterior.

   3. Por cambio del índice de refracción:  esto ocurre en algunas cataratas, produciendo un astigmatismo irregular.

   4. Astigmatismo retiniano:  En la miopía elevada, la macula puede tomar una posición inclinada con relación al eje anteroposterior del ojo, o alteración de la curvatura del polo posterior retiniano debido a la particular disposición de los receptores retinianos en el punto de fijación.

E. SEGÚN EL NUMERO DE SUPERFICIES QUE  PRESENTAN ASTIGMATISMO

1. Monoastigmatismo:  Es una la superficie la que presenta astigmatismo, teniendo las demás, refracción esférica pura.

2. Biastigmatismo: En este caso son la cara anterior de la cornea y el cristalino por oblicuidad de su eje.

3. Poliastigmatismo:  Cuando son varias las superficies que representan astigmatismo.

F. SEGÚN LA FRECUENCIA UNILATERAL DE LA POSICIÓN DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES

1. Astigmatismo directo o conforme a la regla:  Se caracteriza en que el meridano vertical es el más curvo.  Si se trata de un astigmatismo hipermetrópico, al mirar el cuadrante horario de los optotipos vera más negra la línea horizontal, y si se trata de un astigmatismo miópico, la vertical.  Esto quiere decir que en los casos de astigmatismo directo la lente correctora será, en los miopes, lente negativa, orientada a 0º y en los hipermetrópicos, positiva, a 90º.

2. Astigmatismo inverso o contrario a la regla:  Se caracteriza por ser horizontal el meridiano principal de más curvatura.  Este tipo se da con mas frecuencia en los hipermétropes.  El astigmatismo inverso es más molesto el directo.

3. Astigmatismo oblicuo:  Cuando los ejes principales ocupan una posición oblicua.  Astigmatismo oblicuo se subdividen en:

   1. Astigmatismo oblicuo puro:  los meridianos principales ocupan las posiciones de 45º y 135º.

   2. Cuando el meridiano principal de máxima esta comprendido entre los meridianos intermedios tenemos otras formas, comprendidas entre 45º y 90º, y 90º y 135º y se denominan oblicuos directos.  Los comprendidos entre 0 y 45º, 135 y 180º  reciben el nombre de oblicuos inversos.

G. SEGÚN LA POSICIÓN DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES DE UN OJO RESPECTO A LOS DEL OTRO.

1. Homónimos: Cuando los meridianos principales forman el mismo ángulo en ambos ojos:

O.D.+1.50 x 75 O.I. +1.25 x 75

1. Heterónimos:  Cuando los meridianos de ambos ojos están orientados en un ojo según la regla, y en el otro contra la regla:

O.D. +2.00 x 90 O.I. +2.00 x 180

1. Homólogo:  Cuando los meridianos principales son simétricos según la regla:

O.D.-1.50 x 15 O.I.-2.00 x 165

1. Heterólogo:  Cuando los meridianos principales de ambos ojos son simétricamente oblicuos contra la regla:

O.D.-1.50 x 75 O.I.-2.00 x 105

1. Oblicuos:Cuando los meridianos principales son asimétricos oblicuos:

O.D.+3.00 x 65 O.I.+3.00 x 140

H.  SEGUN LA POSICION DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES DE AMBOS OJOS EN RELACION CON UN EJE DE SIMETRIA MEDIO Y VERTICAL

1. Simétrico:  Cuando son simétricamente iguales:

O.D.+2.00 x 70 O.I.+1.60 x 110

1. Asimétrico: Cuando no guardan simetría:

O.D.+1.50 x 70 O.I.+1.75 x 9

I. SEGUN LOS FACTORES PRODUCTORES

1. Hereditario

2. Congénito

3. Adquirido

ASTIGMATISMO CORNEAL

El valor del astigmatismo se expresa en dioptrías y el valor de estas indica la diferencia de valor dióptrico entre los meridianos principales de la córnea.

El astigmatismo corneal vertical (meridiano 90º), comprendido entere 0.50 y 1.00 dioptrías, es la regla.

El astigmatismo corneal no fisiológico puede dividirse en dos grupos:  Astigmatismo hereditario y astigmatismo adquirido.

1. Astigmatismo hereditario:  Es un astigmatismo patológico superior a 1.00 dioptrías, que tiene como característica que la cornea esta deformada.

La curvatura de la cornea tiene una dispersión binomial.  Se trasmite no sólo por lo que respecta a su potencia dióptrica, sino también a la posición de los meridianos principales.

a. Génesis del astigmatismo:  La dirección del meridiano más refringente de la córnea depende de dos factores:

1. De la estructura anatómica de la córnea y de la zona pericorneana.

2. Dos presiones ejercidas sobre el globo ocular:  La presión intraocular, que actúa de dentro hacia fuera, y la presión de los párpados que actúa de fuera hacia dentro.

b. Cambios fisiológicos que experimenta la curvatura de la córnea durante la vida: con el crecimiento se producen modificaciones en el sentido de que un astigmatismo directo en el niño puede convertirse en astigmatismo inverso o contra la regla en el paciente adulto.  El astigmatismo es una ametropía que con la edad tiende a disminuir el valor dióptrico, como consecuencia de la puesta en marcha de todo el mecanismo emetropizante.

2. Astigmatismo adquirido:  Este astigmatismo puede ser transitorio o definitivo, de acuerdo con las causas que lo provocan.  Entre las causas productoras de un astigmatismo adquirido están:

a.  Origen palpebral:

Chalazión: Es capaz de provocar astigmatismo en los casos de cierto volumen y cuando se sitúa en el párpado superior, pues provoca un aplanamiento del radio de curvatura del meridiano vertical, es decir disminuye su curvatura, provocando un astigmatismo inverso.  El chalazión del párpado inferior influye menos en la generación de un astigmatismo.

Tumores palpebrales: Su volumen puede ejercer cierta presión sobre el globo ocular y son capaces de originar un astigmatismo.

Ptosis palpebral: Al existir un desequilibrio entre el tono del músculo palpebral y el de los músculos extrínsecos.

b.  Origen orbitario: Los tumores orbitarios que ejercen presión sobre el globo ocular son capaces de provocar un astigmatismo.

c.  Origen conjuntival: El  pterigión, afección cornioconjuntival, es capaz de producir un aplanamiento del meridiano horizontal de la cornea, el cual puede afectar a la zona óptica.  La deformación corneal se produciría, solamente, en la cabeza del pterigión.

d.  Afecciones del limbo esclerocorneal:  Los quistes y tumores situados a nivel del limbo esclerocorneal pueden dar origen a astigmatismos adquiridos al modificar el radio de curvatura corneal en un meridiano.

e. Origen corneal: Los traumatismos e infecciones de la córnea desempeñan la mayor parte de las veces un astigmatismo irregular que van acompañado de opacidades más o menos extensas.

Una herida corneal, perforante o no, que afecte más allá del epitelio, irá seguida de una cicatriz y de un aplanamiento de la curvatura.

Las queratitis van seguidas de opacidades y modificaciones de la curvatura corneal que producen astigmatismos irregulares.

f. Origen quirúrgico: Es el consecutivo a intervenciones quirúrgicas, en particular por la operación de catarata y queratoplastía.

La queratoplastia: puede ir seguida de un astigmatismo miópico.

El estrabismo: la resección de un abductor puede, por tracción, aplanar temporalmente la cornea, siguiendo el meridiano horizontal (astigmatismo directo).

VI.  BIASTIGMATISMO

El ojo exige la corrección en dos cilindros cuando los meridianos del astigmatismo no son ortogonales.  A este tipo de astigmatismo se le llama bioblicuo.

El Biastigmatismo se hace más aparente cuando el astigmatismo corneal y el astigmatismo restante son corregidos separadamente.  De este modo, para corregir el astigmatismo restante es necesario un segundo cilindro, que forma un ángulo oblicuo con el otro que corregirá el astigmatismo corneal.

Lo que parece resultar claro es que el Biastigmatismo no se corrige mejor con dos cilindros formando ángulo, que por una combinación esfero cilíndrica.

VII.  ASTIGMATISMO TOTAL DEL OJO

Es la suma de todos los componentes antes mencionados.

VIII. CORRECCIONES OPTICAS DEL ASTIGMATISMO

A. Corrección del astigmatismo con lentes cilíndricas: cuando el astigmatismo es simple, la corrección se hará con lentes cilíndricas solamente, y cuando es compuesto, con lentes esfero cilíndricas.

Si el astigmatismo es simple, se corregirá con cilindros cóncavos cuando se trata de un astigmatismo miópico, y con lentes convexas si es hipermetrópico. Al astigmatismo simple se le considera como un ojo emétrope al que hay que añadirle un lente cilíndrica hipotética ya sea positiva o negativa.

En el astigmatismo miópico compuesto, como los dos meridianos se encuentran desenfocados con relación a la retina, la corrección habrá de realizarse con la ayuda de  una lente esfero cilíndrica.

El ojo Astígmata compuesto puede considerarse como un ojo amétrope. El ojo amétrope esférico es un ojo emétrope al que se ha añadido una lente hipotética.

Si el astigmatismo es miópico compuesto se tiene que corregir con una lente  esférica negativa la miopía hasta llevar una línea  focal sobre la retina, y el astigmatismo con una lente cilíndrica negativa para llevar la otra focal también sobre la retina.

Si el astigmatismo es hipermetrópico compuesto se corregirá con una lente esférica positiva y un cilindro positivo.

1. Astigmatismo Hipermetrópico: cuando se trata de un astigmatismo directo, este debe ser corregido por una lente inferior en 0.50 a la corrección total, en tanto que si el astigmatismo  es inverso, debe ser corregido por una lente superior a 0.50 a la corrección absoluta.

2. Astigmatismo Miópico: Si nos encontramos antes un astigmatismo débil y no corregido, se debe determinar con minuciosidad tanto su intensidad como la posición de los meridianos principales. Si el paciente Astígmata miópico llevaba anteriormente una corrección astigmática, al verificar la corrección nuevamente se debe prescribir la misma o variarla lo menos posible, ya que estos pacientes no toleran las modificaciones por mas mínimas que sean.

3. Corrección óptica del astigmatismo en niños: la corrección cilíndrica  en los niños debe realizarse siempre con cicloplejia. En el astigmatismo miópico, la corrección teórica se prescribe ligeramente rebajada ( teórica menos 1/3) y es bien tolerada por los niños. En el astigmatismo hipermetrópico, la prescripción dictada debe ser la primera de la teoría, si queremos que el niño encuentre confortable las gafas. En el astigmatismo miópico compuesto, la primera corrección deberá realizarse corrigiendo  los 2/3 del componente esférico y los 2/3 del componente cilíndrico. En el astigmatismo hipermetrópico deberá corregirse la mitad del componente esférico y la mitad del componente cilíndrico. Finalmente, en el astigmatismo mixto, debemos corregir 2/3 del meridiano miópico y la mitad del valor dióptrico en el meridiano hipermetrópico.

B. Equivalente Esférico de un Cilindro: Se le denomina así a la corrección de un astigmatismo. Se sustituye la potencia cilíndrica por la esférica que lleve a la retina el circulo de menor difusión y con ello conseguir una mejor visión. El equivalente esférico del cilindro tiene un valor de la mitad del cilindro corrector que esta en la corrección.

XII. ASTIGMATISMO IRREGULAR

Defecto óptico del ojo consistente en que la refracción varia en los distintos puntos de un mismo meridiano, siendo también diferente la refracción en cada meridiano. Puede ser congénito o adquirido, siendo este ultimo el mas frecuente como consecuencia de cicatrices corneales. También tiene gran tendencia a la producción de astigmatismo irregular las cicatrices iridocorneales (leucoma adherente). El astigmatismo irregular puede localizarse en el cristalino, en cuyo caso existe una refracción desigual en los diversos sectores del cristalino.

Queratocono Anterior

Es una deformidad de forma cónica de la cornea, siendo una abiotrofia lo mas frecuentemente bilateral. Es una causa corriente de astigmatismo irregular. Se caracteriza por una ectasia cónica de la cornea. Esta deformación, lleva consigo problemas ópticos que afectan a la agudeza visual, que estará tanto mas afectada cuanto mayor sea el grado de la deformación y de modificación de la transparencia corneal.

El Queratocono es casi siempre bilateral, pero el trastorno afecta a los ojos de una manera desigual. Rara vez el Queratocono afecta tan solo a un ojo.

Los primeros síntomas aparecen en la pubertad. En unos pacientes puede quedar estacionaria durante un periodo prolongado, en otros agravarse lentamente o aparecer lo que se conoce como Queratocono agudo.

Fig. 1: Principio óptico-fisiológico de la retinoscopía estática: a. El foco luminoso del retinoscopio emite rayos divergentes que b. atraviesan la lente condensadora y c. emergen hasta un espejo inclinado a 45º para finalmente d. proyectarse con grado de divergencia dependiente de la distancia de trabajo. e. El lente RL neutraliza esta divergencia y f. emite un frente de onda luminoso paraxial hacia la pupila. g. Después de reflejarse en la retina, se forma el patrón RLP que facilita la neutralización del defecto refractivo.

Fig. 2: Reflejo Luminoso Pupilar (RLP): Determina el patrón de focalización luminosa respecto al plano retinal e identifica la naturaleza del estado refractivo ocular. a. RLP directo (hipermetropía) y b. RLP inverso (miopía).

Fig. 3: Reflejos luminosos pupilares conseguidos con retinoscopía de banda y punto respectivamente.

Fig. 4: Interpretación del RLP: a. Defecto refractivo elevado, con RLP directo de espeso, brillo y velocidad reducida; b. RLP de espesor marcado, brillo pupilar intenso y velocidad marcada, correspondiente con una hipermetropía de grado bajo; c. se aprecian respectivamente, RLP atenuados y brillo reducido, correspondiente a casos de cataratas, defecto refractivo elevado y pupila miótica.

Fig. 5: Retinoscopía en ojo emétrope: La focalización retinal definida por el movimiento del estímulo a-b, se corresponde con un foco común, que hace que la pupila se observe uniformemente iluminada sin que el RLP presente movimiento aparente. En el esquema de la derecha, la doble flecha representa el sentido de barrido retinoscópico.

Fig. 6: Retinoscopía en ojo hipermétrope: Se toma un foco virtual detrás del ojo y la imagen formada en la retina (a´b`) presenta un movimiento homólogo al de la proyección retinoscópica (RLP directo). En el gráfico de la derecha, la doble flecha representa la dirección de desplazamiento de la proyección retinoscópica y la flecha blanca corresponde a la dirección de RLP.

Fig. 7: Retinoscopía en ojo miope: Se forma un foco real delante de la retina y la imagen retinal (b`a`) se desplaza en sentido inverso a la proyección retinóscopica; si el desplazamiento de la banda se realiza en sentido a-b, el desplazamiento del RLP es inverso. En el gráfico de la derecha, la doble flecha representa la dirección de desplazamiento de la proyección retinoscópica y la flecha blanca corresponde a la dirección de RLP.

Fig. 8: Representación del Astigamtismo Mixto. En el meridiano hipermetrópico horizontal (c-d) se visualiza RLP directo, mienttas que en el meridiano miópico vertical (a-b) se aprecial RLP inverso.

Fig. 9: Reflejo Luminoso Pupilar en astigmatismo elevado “sombras en tijeras”.

1. Retinoscopía ciclopléjica

Esta variante retinoscópica determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco – inducida total y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; está indicada en casos de hipermetropía mayor a 3.00 Dpt, endodesviación latente o manifiesta, refracción variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteración acomodativa, pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes pseudomiopes.

La Tropicamida genera un efecto midriático reducido después de quince minutos de instilación (tres gotas intervaladas cada diez minutos), que se extiende hasta por veinticuatro horas; clínicamente es más empleado su efecto midriático para la realización de fondoscopía, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dpt. El Ciclopentolato es el fármaco ideal para la cicloplejia, ya que genera un efecto paralítico moderado sobre la acomodación hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensación de tono63 de 0.75 Dpt. La Atropina es el ciclopléjico más potente y su efecto puede extenderse por más de una semana; su administración se realiza tres días antes de la realización de la cicloplejia y la compensación refractiva que debe aplicarse es de 1.00 Dpt 1.25 Dpt.

La combinación de Tropicamida + Ciclopentolato (coctel), optimiza la penetración corneal, calidad e intensidad de efecto de los fármacos y es de utilidad en la cicloplejia, profilaxis de sinequias (uveítis anterior), espasmo acomodativo puro o post LASIK o midriasis postquirúrgica de catarata. Al aplicar un agente ciclopléjico, debe informarse al paciente o acudiente acerca de la eventual aparición de signos y síntomas que se manifiestan como resequedad oral y ocular, ruboración facial, aumento de la temperatura corporal, taquicardia y visión borrosa por periodos de hasta tres días o más, dependiendo del fármaco instilado; estos efectos se minimizan mediante la oclusión de los puntos lagrimales, después de aplicar el fármaco.

El efecto de los cicloplégicos depende, de la edad y raza del paciente, el tipo de fármaco y su concentración; el efecto es más intenso en pacientes pediátricos y/o de ojos claros, mientras que en la raza mestiza o morena, los cicloplégicos tardan en surtir efecto, pero una vez alcanzado se prolonga, debido a que los melanocitos actúan como reservorio del fármaco.

a) Cicloplegia (clínica)

Consiste en inducir farmacológicamente, una parálisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinación refractiva y absoluta del ojo. Su principio fisiológico consiste en bloquear los receptores de Acetilcolina (Ach) del músculo ciliar mediante la aplicación de anticolinérgicos competitivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tónico del músculo ciliar y el esfínter pupilar, produciendo cicloplejia y midriasis; algunas escuelas proponen que la midriasis es necesaria en la refracción bajo cicloplejia debido a que facilita la visualización del RLP, otros plantean que la midriasis debe controlar- se (minimizar su aparición), para reducir la aberración esférica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminución de la profundidad de foco, cuando la pupila está dilatada.

2. Esquiascopia Variable

Esta forma de esquiascopia consiste en lo siguiente:  Se trata de colocar la pupila del ojo observador en coincisencia con el remoto del paciente.  Entonces se varía la distancia del oftalmólogo al sujeto hasta encontrar el punto de neutralización.

Este método de esquiascopia solamente es válido para los ojos miopes o miopizados  mediante la colocación de una lente.

3. Esquiascopia con cilindros

La esquiascopia con cilindros se funda en la teoría de los cilindros cruzados de signo contrario, y se llega con ella a una mayor exactitud en la determinación del valor dióptrico del defecto de refracción astigmático, y sobre todo del eje del cilindro corrector, que cuando la esquiascopia la realizamos con lentes esféricas.

La esquiascopia con cilindro se realiza después de haber obtenido el punto neutro en un meridiano de lentes esféricas (a no ser que, en circunstancias normales, exista punto neutro en uno de los meridianos), y a continuación orientado el cilindro corrector de modo que su eje coincida con el meridiano del punto neutro, hasta neutralizar el otro meridiano y lograr el punto neutro en todos los meridianos.

En la esquiascopia con cilindros, el problema queda reducido a una combinación bicilíndrica en la que intervienen el llamado por Lindner ‘cilindro del ojo, que puede considerarse como un cilindro añadido al ojo (el ojo emétrope esférico puede considerarse como una lente esférica convexa),y el ‘cilindro corrector, con el cual nosotros haremos todos los esfuerzos para que sea del mismo valor dióptrico, de igual inclinación del eje, pero de signo contrario al cilindro ojo.

El ‘cilindro ojo ‘ es de valor y eje fijo,y es negativo para el astigmatismo hipermetrópico y positivo para el astigmatismo miópico.

Antes de comenzar a estudiar la práctica de la esquiascopia con cilindros, vamos a recordar que cuando el cilindro corrector se coloca en la montura de ensayo, en una posición falsa, este cilindro corrector formará con el cilindro ojo, un efecto de cilindro cruzado.  El ángulo que forman estos dos es en general agudo.

Si estos dos cilindros son del mismo signo tenemos los siguientes casos:

a) Que tengan la mima potencia, en cuyo caso el resultado será una combinación esferocilíndrica equivalente con ejes ortogonales, ocupando  el eje cilíndrico del mismo signo la bisectriz del ángulo formado por el cruzamiento de los dos cilindros primitivos;

b) Si los cilindros tienen una potencia desigual,el nuevo eje del cilindro resultante estará también situado entre los ejes de los dos cilindros primitivos, pero más próximo al eje del cilindro más fuerte.

Si los ejes que se cruzan son de cilindros de signo contrario, la resultante será una combinación esferocilíndrica que tendrá su seje positivo fuera del ángulo agudo y en el lado del eje primario del cilindro negativo, la posición de este eje depende de la potencia relativa de los dos cilindros primitivos.

Al mover el espejo esquiascópico (partimos después se haber conseguido el punto neutro en uno de los meridianos), la sombra se moverá en un sentido o en otro y ello nos indicará el signo del cilindro corrector.  Dicho cilindro se colocará en la montura de pruebas y entonces al combinarse con el cilindro del ojo pueden darse los cuatro casos siguientes:

a). Que el cilindro corrector sea de eje y valor dióptrico exacto.

b). Que el cilindro corrector sea de eje exacto, pero de valor dióptrico inexacto.

c). Que el cilindro corrector sea de eje inexacto, pero de valor dióptrico exacto.

d). Que el cilindro corrector sea de eje y valor dióptrico inexacto.

a) Que el cilindro sea de eje y valor Dioptrico Exacto

En este caso, una vez colocado el cilindro correcto hemos conseguido el punto neutro en todos los meridianos, y por tanto, no será posible encontrar ningún movimiento de sombras, cualquiera que sea la dirección de la rotación del espejo.  Es decir, que la pupila estará iluminada en su totalidad o aparecerá en sombra toda ella.

b) Cilindro Corrector de Eje Exacto pero de Valor Dioptrico Inexacto

En este caso el eje y la sección activa del cilindro del ojo corresponden exactamente con el eje y sección activa del cilindro-corrector, pero con el valor dióptrico de dichos cilindros no es igual, el resultado será un cilindro con el mismo eje y con un valor dióptrico igual a la suma algebraica de ellos.  Por lo cual la banda esquiascópica, en el mismo meridiano, se moverá en la misma dirección o en sentido contrario que antes de colocar el cilindro corrector, según exista hipocorrección o sobrecorrección .

Si después de colocar el cilindro corrector en la montura de ensayo los movimientos de la sombra pupilar son paralelos a los meridianos principales del cilindro, es que el eje de la lente correctora esta exactamente colocado.  Si los movimientos del espejo los realizamos en otros meridianos y siguen siendo paralelos a los desplazamientos de la sombra, quiere decir que también la potencia dióptrica es exacta.  Si los movimientos del espejo solamente son paralelos en los dos meridianos principales de la lente correctora y, en los meridianos intermedios, los movimientos de la sombra se hacen oblicuos en relación alos movimientos del espejo, quiere decir que el eje es exacto, pero el valor dióptrico de la lente correctora es inexacto.

La aparición de un movimiento oblicuo con relación al eje del cilindro corrector indica siempre que dicho cilindro está orientado de una manera defectuosa.  Si examinamos el movimiento de la sombra perpendicular a este movimiento oblicuo , nos encontramos que se hace siempre en un sentido opuesto al primero, es decir, que siempre que el eje del cilindro corrector no coincida con el eje del cilindro del ojo, da por resultado un astigmatismo mixto.

c) Cilindro Corrector de Valor Dióptrico Exacto, pero de Eje Incorrecto

Como el eje del cilindro corrector no es el verdadero, aparece entonces un nuevo astigmatismo (astigmatismo variable de Lindner), el cual no coincide con su eje con el astigmatismo que existía anteriormente y además es mixto, o sea que es miope en un meridiano e hipermétrope en el otro y además es puro, o sea con iguales valores dióptricos en los meridianos.

Para llevar el eje del cilindro corrector exacto, pero de eje inexacto, a la verdadera posición correcta será necesario hacer girar dicho eje hacia el meridiano del mismo signo que el del cilindro que estamos empleando, es decir , que cuando empleamos cilindros de signo (+), habra que girar hacia el meridiano más refrigerante, o sea, al de sombra inversa, y si el signo es (-), hacia el menos refrigerante, o sea, el de sombra directa. Es decir hacia el meridiano específico. En ambos casos al hacer girar el cilindro en la montura lo hace según un ángulo p, llamado de dirección por Lindner, que forma el eje del cilindro incorrectamente colocado con el meridiano de su mismo signo, en la dirección de este meridiano.

d) Cilindro Corrector de Eje y Valor Dióptrico Inexacto

Este caso es en realidad, muy semejante al anterior, pero con la diferencia importante de que es desigual el astigmatismo mixto que se produce, lo que quiere decir que es de valor dióptrico diferente en los dos meridianos perpendiculares.

El eje tampoco está situado en las bisectrices, sino más cerca del de más valor, es decir, del cilindro corrector en la hipercorrección y del cilindro ojo en la hipocorrección.

Al hacer girar el cilindro que se quiere que sea correcto en la montura, tendremos que hacerlo como en el caso tercero, es decir, hcia el meridiano que tenga el mismo signo, pero como en ocasiones, dada la desigualdad de los dos meridianos, puede ser poco acentuada la sombra en el específico y, en cambio, serlo mucho en el no específico, hay que modificar la fórmula para estos casos de desigualdad extrema, huyendo del meridiano no específico; es decir, que si empleamos un cilindro (+), la sombra inversa del meridiano de máximo es poco o nada apreciabley, en cambio, es muy marcada la dirección del de mínima, entonces, en vez de girar hacia el meridiano de sombra inversa, lo haremos huyendo del de sombra directa. Manipularemos de manera inversa cuando empleamos el cilindro (-).

4. Retinoscopía de Mohindra

El objetivo de esta técninca es determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el optotipo. También se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la acomodación como por ejemplo: estrabismo convergente, hipermetropía latente, pseudomiopía, etc. Para realizar esta ténica se debe considerar los siguientes aspectos:

• El optometra se debe situar a 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.
• La habituación debe estar completamente oscura.
• La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo, pero sin molestar al paciente.
• Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho.
• Si se examina un niño pequeño, éste tenderá a fijarse en la luz, si esto ocurre, se puede provocar la atención del niño haciendo diferentes ruidos.
• Si se usa este método en un niño mayor o en un adulto pedir al paciente que mire directamente a la luz.
• Buscar e identificar la potencia del meridiano principal.
• Determinar la potencia de cada meridiano.
• Añadir una esfera de -1.25 Dpt (constante establecida) al componente esférico. La resultante cilíndrica representa la corrección de lejos.
• Ocluir el ojo derecho del paciente para repetir los pasos para examinar el ojo izquierdo del paciente.
• Tomar agudeza visual.

5. Retinoscopía Radical

• El optometra deberá acercarse hacia el paciente hasta donde logre encontrar algun reflejo, mientras el paciente observa a lo lejos.
• Se neutraliza los meridianos.
• Tomar la distancia de trabajo y convertirla en dioptrías y sumarlas algebraicamente al resultado esferocilíndrico encontrado.

6. Retinoscopía de Sheard

El material que se necesita para realizar esta prueba son los siguientes:

• Cartilla con letras de 0.4 ó 0.5 M a 40 cm.
• Foroptero en convergencia.
• Paciente sentado (foroptero con RX de lejos y el examinador detrás de la cartilla).
• Iluminación: luz apagada y lámpara atrás del paciente, iluminando 100 a 300 lux a la cartilla.
• Retinoscopio.

Las instrucciones que se le debe dar al paciente es que vea las letras.

El procedimiento es el siguiente:

• El paciente fija binocularmente las letras.
• Se inicia la retinoscopía en el meridiano de 180º.
• Que el paciente observe el renglón más claro, si hay distrosión en el reflejo se debe girar el cilíndro hasta obtener un buen reflejo.
• Regularmente se observa un movimiento “CON” el cual se neutraliza con lentes positivas; si se adicinona un +0.25 al ojo derecho y después se examina el ojo izquierdo y también necesita un +0.25 se le adiciona; regresar al ojo derecho así alternando un ono y luego el otro hasta observar el punto neutro. Al estar alternando se dejan las lentes con que se neutraliza.

La anotación:

• La cantidad de positivo que adicione sobre la receta con la inicie el resultado retinoscópico grueso de Sheard.
• Para personas que tiene visión binocular y ametropía óptica, los hallazgos de los resultados son más o menos de +0.50 si es a 40 cm; por lo tanto si a este resultado se le resta un 0.50 se encuentra el resultado retinoscópico neto de Sheard.
• Si se trabaja a 33 cm, la reducción debe de ser de un 0.75 Dpt.

La reducción dependerá de la edad:

• Mayores de 50 años………………………………quitar 0.25
• Mayores de 60 años……………………………..no quitar nada

Resultados Normales

• Valores iguales para los dos ojos.
• Paciente que no tiene problemas binoculares o acomodativos tiene in resultado neto de 0.00.

Interpretación de resultados:

• Si el resultado neto es cero quiere decir que la Rx de lejos es igual a la de cerca.
• Si no es cero quiere decir que no necesita algo de esférico adicional, que puede ser (+ ó -) para balancear la respuesta binocular acomodativa con el estímulo.
• Cuando el resultado neto es +, el paciente puede tener insuficiencia de acomodación, hipermetropía no corregida, presbiopía o vergencias fusionales negativas bajas.
• Si el resultado neto es -, hay un exceso de acomodación proximal o insuficiencia VFP o espamo ciliar.

B. Complicaciones Retinoscópicas

Las complicaciones retinoscópicas son hallazgos inesperados o imprecisos que afectan la técnica y objetividad de los resultados de la retinoscopía. En orden de frecuencia, pueden considerarse de la siguiente forma:

1. Rlp Variables (Sombras Variables)

Es una complicación frecuente que se asocia con alteraciones acomodativas de tipo inercia o exceso; se manifiesta como una retinoscopía en la que se dificulta neutralizar los RLP, debido a la fluctuación constante de la potencia dióptrica ocular. Después de descartar que el paciente no presenta una concentración apropiada, debe aplicarse una cicloplegia, para descartar el factor acomodativo y determinar objetivamente la refracción.

2. Baja colaboración del paciente

Es una complicación asociada con  los niños pequeños, pacientes especiales y algunos adultos; normalmente consiste en que el paciente no observa el punto de fijación solicitado por el examinador, es hiper cinético, distraído o su actitud no facilita la aplicación de las pruebas clínicas. En estos casos conviene una charla conciliadora con el paciente, para intentar persuadirlo de la importancia del examen; si no se obtiene una respuesta, se aplica el ingenio del examinador y las personas cercanas, para llamar la atención del paciente y conseguir su colaboración. Algunos casos requieren la aplicación de la fuerza física para sostener el cuerpo y la cabeza del niño, cuando es imperiosa corrección de un defecto refractivo ambliopizante.

3. Pupila miótica

Esta complicación se asocia con  ojos hipermétropes no corregidos y pacientes geriátricos. En el primer caso se aplica un emborronamiento con un lente RL, para obtener de relajación acomodativa y midriasis, que faciliten la visualización de los RLP; en caso de miosis geriátrica, debe reducirse la intensidad luminosa del retinoscopio y el consultorio, para inducir midriasis pupilar.

4. Pupila midriática

La midriasis extrema (diámetro mayor o igual a 5 mm), dificulta la visualización de los RLP, por la generación de RLP en «tijera», especialmente si existe irregularidad marcada de la periferia corneal;. En este caso, se sugiere anteponer pequeñas aperturas – diafragmas delante del ojo o aplicar pequeñas dosis de agentes mióticos, para restringir la participación óptica de la periferia corneal y supeditar la determinación refractiva a la zona óptica corneal, evitando los molestos reflejos mencionados anteriormente.

5. Astigmatismo alto

La diferencia dióptrica marcada (astigmatismo mayor a 5.00 Dpt) entre los MRP; generan RLP en tijera <<sombras en tijera>>, e irregularidad astigmática69 que dificultan la determinación retinoscópica. Estos casos se asocian con queratocono e irregularidad corneal y la precisión del dato retinoscópico, depende de la experiencia y habilidad del examinador y de las pruebas de apoyo como la diafragmación, la queratometría o la topografía corneal; en estos casos, la calidad de la prescripción se asegura con pruebas subjetivas y de afinación (ver figura 9).

6. Opacidad Corneal o de Medios Refringentes Oculares

Las alteraciones corneales como el leucoma severo, distrofias y cicatrización estromal anómala entre otras, constituyen un punto adverso en la realización de la retinoscopía, especialmente si afectan la transparencia corneal. Cuando existe daño tisular severo, el transplante corneal es la única alternativa para favorecer la transparencia corneal y la recuperación visual. Otras opacidades adversas son las cristalinianas y vítreas, particularmente la esclerosis, catarata nuclear o cortical y la vitritis, que afectan en proporción directa la AV y la técnica retinoscópica. En caso de opacidad central puntiforme, la retinoscopía puede realizarse normalmente, con una visualización plena del RLP, sin asegurar que el nivel de visión corregida sea perfecto, debido a la ubicación de l opacidad.

7. Subluxación cristaliniana

Se constituye como una complicación retinoscópica infrecuente asociada con patología, degeneración colágena zonular (síndrome de aracnodactilia Marfán) o un trauma ocular. Debido a la descentración óptica del cristalino y a la inducción prismática subsiguiente, pueden originarse dos o más RLP de baja confiabilidad retinoscópica. Aunque estos casos requieren manejo quirúrgico, la retinoscopía puede hacerse más confiable mediante la inducción de miosis, por aumento de la intensidad luminosa del retinoscopio, con el fin de restringir la formación de RLP anómalos.

C. Mecanismo de la Esquiascopia

Realmente la esquiascopia es el método de encontrar la posición exacta del plano focal conjugado anterior del sistema dióptrico del ojo.

No debiéndose confundir esta expresión plano focal conjugado anterior con el foco anterior del ojo.

El principio de los focos conjugados, cuando se aplica al ojo, consiste en la consideración del plano retiniano como lugar del foco primario con su foco conjugado en el espacio determinado por las condiciones refringentes del ojo. Es decir lo que se indica con este concepto es la relación entre la distancia imagen y la distancia objeto. A cada punto imagen va a corresponder, en el espacio objeto, un punto conjugado de dicho objeto.

En realidad, lo que hacemos en retinoscopia es buscar el punto remoto del ojo del paciente. Como en diferentes condiciones ópticas, al ser difícil encontrar distintas posiciones del punto remoto, se produce artificialmente un punto remoto por interposición de lentes, de tal forma que dicho punto remoto corresponderá a la distancia del examen.

II. Optómetros Objetivos

Los procedimientos empleados para la determinación de la refracción o métodos optométricos se dividen en dos grandes grupos:

• Métodos optometricos  objetivos
• Métodos optometricos subjetivos.

Los métodos optometricos objetivos nos permiten determinar la refracción del ojo sin tener en cuenta las apreciaciones del paciente.

Los métodos optometricos subjetivos, a diferencia de los anteriores, están basados en las apreciaciones subjetivas del paciente.

Los métodos subjetivos utilizan la caja de lentes de prueba o diversos instrumentos denominados optómetros subjetivos. Estos aparatos están basados en el análisis, por parte del paciente, de un test proyectado sobre su retina, como so el optómetro de Young o de Badal, o  tomando como fundamento el cromatismo del ojo, como es el caso del criciscopio o las pruebas bicolores de Freeman.

En la actualidad se puede afirmar que los métodos optométricos subjetivos tienen poca importancia practica excepto dos:

• El método de Donders o de la caja de lentes de prueba.
• Pruebas bicolores.

Los optómetros objetivos se clasifican en dos grandes grupos:

A. Optómetros tipo 1

El fundamento óptico de los aparatos de este grupo es el siguiente: sobre la retina del objeto observado, se forma la imagen de un test, la cual es detectada por el oftalmólogo a través de un método oftalmoscópico, para lo cual deberá manipular  el aparato a fin de conseguir la máxima nitidez de aquella imagen.

En este tipo, es la luz que penetra en el ojo observado la que desempeña el papel fundamental en la determinación de la ametropía (nitidez de la imagen retiniana).

B. Optómetros tipo 2

El esquema de estos aparatos es el siguiente: se ilumina la retina del sujeto observado, por lo que ésta pasa a ser el objeto luminoso.

El observador busca la posición del plano conjugado de la retina, sobre el cual se va a formar la imagen  de la retina iluminada.

En estos optómetros objetivos del tipo2, es la luz que sale del ojo del paciente la que interviene fundamentalmente en la determinación de la refracción.

A. Optómetros Tipo 1

Como ya se he dicho anteriormente, el mecanismo de este tipo de optómetros es el de formar una imagen de un test sobre  la retina y observarla por un método oftalmoscópico.

Esto comporta errores o dificultades debido a lo siguiente:

1. Dificultad por parte del observador de valorar la calidad de la imagen formada sobre la retina. Esta dificultad es mucho mayor en el caso de ojos con escaso pigmento, pues en ellos penetra la luz más profundamente en la capa coroidea después de atravesar la retina.

2. Por la acomodación instrumental. El hecho de mirar por un tubo y penetrar en el interior del ojo un haz luminoso, provocará una reacción instintiva de atención y de defensa, lo que repercutirá sobre el estado de refracción  del ojo examinado.

En este grupo de tipo 1 están incluidos, entre otros, los siguientes aparatos:

• Estigmatómetro de Hardy.
• Refractómetro de Rodenstock.
• Refractómetro de Thorner-Busch.

a) Estigmatómetro de Hardy

Este optómetro objetivo es uno de los modelos más primitivos y se caracteriza por una extremada sencillez.

b) Refractómetro de Rodenstock

Este aparato es el más usado de los refractómetros, siendo en realidad un perfeccionamiento de estigmatómetro de Hardy. El refractómetro de Rodenstock tiene el inconveniente común a todos los refractómetros que es el elevado coste del aparato, pero resulta muy útil para la practica de la refracción, ya que sus resultados son bastantes exactos cuando el sujeto ha sido sometido a la acción de un ciclopléjico, y disminuye enormemente la duración del examen.

c) Refractómetro de Thorner

Este refractómetro esta inspirado en los dispositivos de Loiseau y Warlomont (1879) y en el de Schmidt-Rimpler (1877).Este aparato es de los mas empleados entre todos los tipos de optómetros.

B. Optómetros Tipo 2

Como ya se  ha dicho anteriormente en este tipo de aparato, es la retina del paciente la que, iluminada de una manera difusa o en forma reducida, desempeña el papel de manantial luminoso, siendo el conjugado de esta el que es buscado con el fin de hallar el valor de la ametropía.

1. Medida de la refracción por el método oftalmoscópico a la imagen recta.

a) Oftalmoscopios de Refracción.

Este es uno de los métodos más simple de la determinación de la refracción, pero también de resultados más inciertos. Este método también ha sido conocido con el nombre de “método de refracción  de la imagen derecha”, y aquí el valor de la ametropía es determinado con un oftalmoscopio de los llamados de refracción.

Las mayores dificultades de este método consisten en la dificultad de la relajación de la acomodación.

El astigmatismo es la ametropía que mas fácilmente se deja medir por este método.

En la actualidad son varios los modelos de oftalmoscopios de refracción que se encuentran en el mercado. En estos modelos modernos, la refracción se determina mediante la proyección, al interior del ojo observado, de un test, y es la imagen de este test sobre la retina la que, al ser vista nítida mediante la interposición de lentes, nos da el valor de la ametropía.

b) Refractómetro Esquiascópico de Maggiore.

Este aparato supone un refinamiento de la esquiascopia, ya que con él se obtienen resultados muchos mas exactos que con cualquier otro proceder esquiascópico, aparte de una mayor comodidad.

El aparato nos da de una manera directa la indicación del poder de refracción total del ojo en los distintos meridianos.

Como el aparato puede rotar alrededor de su eje anteroposterior, la medición puede verificarse en los distintos meridianos. Una escala graduada permite la lectura del valor angular perteneciente a cada meridiano.

Otra ventaja del refractómetro esquiascópico de Maggiore es la de poder funcionar como refractómetro subjetivo, es decir, igual que con los optómetros de Badal y de otros autores.

2. Aparatos que tienen por fundamento la búsqueda de la posición de la imagen del test proyectado sobre la retina: refractómetro de paralaje y de coincidencia.

a) Aparato de Cluzet

Este aparato, construido en 1899 por Cluzet, quien se inspiro en las ideas de Fick (1893), es el más usado de los dispositivos de paralaje.

b) Refractómetro de Paraláctico de Henker-Zeiss

Este aparato esta basado en el oftalmoscopio simplificado de Gullstrand. El valor de la ametropía se lee en una escala que lleva el aparato para este propósito.

c) Optómetro de Coincidencia de Fincham.

Este aparato fue dado a conocer por él ingles Finchman en el año 1973, y pese a los inconvenientes señalados a los refractómetros del segundo grupo, es sin duda alguna el mejor optómetro para realizar delicadas medidas de la refracción. Con este aparato podemos hacer las siguientes determinaciones:

1. 1. Medida objetiva de refracción estática.
2. 2. Medida objetiva de la refracción dinámica.
3. 3. Control de la acomodación.
4. 4. Test para la relajación de la acomodación.
5. 5. Determinación de la refracción irregular.

3. Modernos procedimientos para la determinación de la refracción ocular.

Uno de los avances más interesantes dentro del campo de la refracción ocular es su determinación por medio de aparatos automáticos denominados Autorrefractores. Estos aparatos, aunque muy complicados, son capaces de realizar un examen en escasos segundos.

La utilización de  los autorrefractores no cabe la menor duda de que supone un gran adelanto, en especial para la determinación de la refracción en grande masas de pacientes, tal es el caso de los grandes centros hospitalarios o en ergoftalmologia cuando se realiza exámenes periódicos a todos los trabajadores de una empresa. Consideramos que estos aparatos son los más idóneos, no solo en los casos citados anteriormente, sino también en las exploraciones que cada año se realizan a los escolares; en estos es indiscutible que esta determinación debe realizarse mediante el empleo previo de un ciclopléjico.

A los autorrefractores se le ha objetado los mismos inconvenientes que al resto de los optómetros objetivos, el que la prescripción óptica definitiva se realizará con la gafa de pruebas y el empleo de autorrefractores reduce el tiempo necesario para la determinación final de la refracción, por lo que su utilización en la practica oftalmológica, pese a su elevado coste, ofrece grandes posibilidades en el futuro.

El principio en que se basan los autorrefractores no es el mismo en cada uno de ellos, pero sí son bastantes similares en lo que se refiere a los márgenes de error y a la rapidez de obtención de resultados.

Seguidamente vamos a citar los principales autorrefractores que existen en el mercado:

a) Oftalmometrón

Este aparato construido por la casa Bausch-Lomb, ha sido introducido en la práctica oftalmológica hace apenas diez años. Consiste en un aparato automático, basado en la utilización de un fascículo de rayos infrarrojos. El principio en que se basa el oftalmometrón es el mismo de la esquiascopia, en el cual la pupila y el sujeto observado son reemplazados por la montura de una lente.

b) Autorrefractor 6600

Se trata de un refractor automático con utilización de las radiaciones infrarrojas, como el anterior, pero que difiere bastante de él, tanto en su principio como en su realización.

Este aparato es una de las conquistas que empleamos en oftalmología, gracias a los avances tecnológicos conseguidos en las técnicas espaciales.

Este procedimiento optométrico permite localizar el punto conjugado de la retina y permite medir la amplitud de acomodación.

c) Métodos basado en el láser

La iluminación con láser constituye  un nuevo criterio de puesta a punto para los métodos objetivos. Si un fascículo láser cae sobre una superficie no pulida, la imagen de la parte iluminada es ocupada por un fondo de aspecto granular irregular. Si entonces el ojo se desplaza en relación con la superficie, esta granulación lo hará en el mismo sentido o en sentido contrario, según la posición del plano conjugado en la retina con relación  a la superficie. Este fenómeno está ligado, a la vez a la coherencia y a la pureza espectral de la luz emitida por el láser.

Teóricamente esta demostrado que cuando un fascículo de láser cae sobre una superficie difusora cada irregularidad de la superficie desempeña el papel del elemento difusor, imponiendo a la luz reflejada un desfase aleatorio, el cual resulta característico  de cada material.

Para la realización técnica, prácticamente se utiliza un tambor rotatorio, de 15 a 20 cm de radio, colocado de 5 a 6 m del observador, que es iluminado por un fascículo láser. La velocidad  de rotación debe ser débil, menos de una vuelta por minuto, pues, en otro caso, para fuertes ametropías, el aspecto observado aparecería demasiado rápido y entonces se produciría fusión de la granulación.

d) Refractómetro meridional

Este aparato se basa en ideas totalmente distintas de los demás refractores, y apareció en el mercado en 1972, construido por la empresa norteamericana Biometrics.

El refractor meridional es bastante inferior a los otros que hemos expuesto tanto en rapidez como en margen de error.

4. Métodos optométricos electrofisiológicos

En la actualidad están siendo estudiados aparatos muy sofisticados que difieren grandemente de los métodos empleados hasta ahora, pues reúnen caracteres de métodos objetivos y subjetivos. Nos referimos a los métodos electrofisiológicos.

Los métodos electrofisiológicos están basados en las respuestas eléctricas del aparato visual a las variaciones de la estimulación luminosa. Aquellas respuestas pueden recogerse a dos niveles:

a) A nivel de la retina (electroretinograma).

b) A nivel de las capas ópticas del cerebro (potenciales evocados).

Desde el punto de vista de la optometría es la respuesta de los conos la que interesa conocer, pues esta es la que nos permitirá valorar la agudeza visual. Dicha respuesta se valora mejor con los potenciales evocados, pues con la electrorretinografía es muy difícil aislar la respuesta de los conos de la de los bastones, lo cual si es más fácil a nivel cortical, donde las diferentes regiones de la retina se proyectan en determinadas áreas (área 17 de Brodman).

Pudiendo distinguir de una manera clara las zonas donde se proyecta la retina periférica de las correspondientes a la fovia (donde los conos son más números).

Siendo así que  toda la parte que se encuentra en la extremidad posterior del hemisferio corresponde tan solo a la fóvea. Esta fóvea respecto a la retina supone únicamente el 1% del área total, mientras que a nivel cerebral constituye el 50% de la representación visual.

Existen, pues, una verdadera amplificación de la respuesta foveal a nivel cerebral en el área 17.

Procedimientos objetivos para la determinación de la refracción del ojo

En la practica diaria, la determinación de la corrección óptica de un sujeto se debe comenzar por la determinación objetiva del valor de la ametropía para, después con los datos obtenidos hacer una prueba subjetiva, la cual es siempre precisa y que, en definitiva, nos va a dar los valores a prescribir.

El examen objetivo, aunque no sea definitivo, acorta la determinación de la refracción y debe ser siempre utilizado en  especial, el procedimiento esquiascópico.

I. Retinoscopía o Esquiascopía

A. Definición

La retinoscopía es un procedimiento clínico objetivo para determinar el estado refractivo ocular mediante observación y neutralización del reflejo luminoso pupilar (RLP).  Esto quiere decir que este método permite el estudio del comportamiento de la sombra pupilar y sus desplazamientos, lo cual está relacionado con el estado de refracción del ojo observado.Su valor es expresado en dioptrías (Dpt) y su principio se basa en la determinación del valor dióptrico, la orientación axial de los meridianos refractivos principales y la naturaleza del estado refractivo. Su valor no necesariamente se corresponde con la prescripción final, sino como un referente refractivo que facilita el cálculo de la prescripción con base en pruebas de confirmación (subjetivo, afinación, equalizante).

B. Principio Óptico-Fisiológico

Para iniciar la prueba, debe generarse un patrón de incidencia luminosa paraxial, mediante un lente compensador de divergencia (RL retinoscopical lens) que elimina la vergencia negativa incidente producida por la proximidad del retinoscopio; según la técnica estática estandarizada, este efecto se consigue con un lente de + 2.00 Dpt, si la distancia de trabajo es de 50 cm. El principio de la prueba se basa en la formación de un patrón luminoso, representado como reflejo luminoso pupilar (RLP), que se proyecta en forma oscilatoria sobre la pupila, para comparar la dirección, magnitud y velocidad de movimiento del RLP con respecto a la banda luminosa del retinoscopio.

Dependiendo del plano de focalización respecto a la retina, el movimiento del RLP puede ser directo o inverso, correspondiéndose con hipermetropía y miopía en forma respectiva, o puede ser neutral cuando no existe movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada. Respecto a las combinaciones focales, pueden observarse varias situaciones: si la potencia dióptrica de los meridianos refractivos principales (MRP) es igual, se trata de un estado refractivo esférico, en caso contrario, se trata de astigmatismo.

C. RL (Retinoscopical Lens o lente compensador de divergencia)

El RL es un lente positivo empleado para compensar la divergencia luminosa dada por la proximidad de trabajo de la retinoscopía estático (+ 2.00 Dpt para una distancia de trabajo de 50 cm.); el RL elimina la divergencia luminosa y genera un frente de onda emergente paraxial que incide sobre el ojo con un ángulo de cero grados (0º), para determinar objetivamente la refracción ocular. De hecho, la retinoscopía cualitativa con RL permite establecer la naturaleza de cada meridiano refractivo principal en forma separada; esto se logra mediante la observación los MRP mientras se antepone el RL binocularmente. Este lente puede emplearse como un dispositivo independiente (lente suelto de la caja de pruebas) o activarse con el disco de accesorios del foroptero.

El principio del RL se corresponde con la definición de los defectos refractivos, con base en luz incidente paraxial que incide sobre el ojo cuando la acomodación está en reposo. El RL facilita estos dos procesos, ya que elimina la angulación de incidencia e impide la acomodación del paciente mediante el principio de emborronamiento. Al anteponer el RL puede observarse RLP directo, neutral o inverso, cuya neutralización se obtiene con el uso de valores dióptricos positivos, neutrales o negativos; en su orden, estos RLP determinan la presencia de hipermetropía, emetropia y miopía respectivamente. El valor dióptrico del RL (+ 2.00 Dpt), no se considera en el cálculo de la prescripción, por lo cual debe ser compensado en forma negativa, después de haberse obtenido el valor de la neutralización que determina la retinoscopía absoluta; en este orden de ideas, un lente RL con valor de + 2.00 Dpt, se corresponde con el cero refractivo (0.00 Dpt) en la retinoscopía estática y a partir de este, se determinan las escalas dióptricas positivas y negativas. El lente RL no suma en el cálculo de la retinoscopía pues se comporta como un lente “adicional”, que neutraliza la divergencia retinoscopía producida por la proximidad de la fuente luminosa al ojo. Esto hace necesario que deba compensarse, cuando se realiza una neutralización meridiano por meridiano.

D. Consideraciones Generales sobre la Retinoscopía

Dada la importancia de este método de determinación de la refracción del ojo, seguidamente se detallan los distintos parámetros a considerar, así como su repercusión en la marcha del examen.

1. Local

El local donde habitualmente se realiza la retinoscopía es el consultorio del optómetra y el oftalmólogo que lógicamente refinen condiciones más que suficientes para su práctica. El examen se realiza en una habitación poco iluminada, sin que sea necesario utilizar una cámara rigurosamente oscura. La falta de os­curidad puede ser suplida y compensada sim­plemente aumentando la intensidad del foco luminoso. La luz ambiental no debe ser capaz de reducir demasiado el contraste de las sombras pues éstas deben conservar el brillo que facilite una buena observación de sus movimientos. En los casos en que no se disponga de puntos de fijación en la sala, la iluminación ambiental debe permitir al paciente relajar su acomodación por una fijación a distancia.

2. Foco Luminoso

Aquí tenemos que hacer una división del problema; según se trate de la realización de la retinoscopía con un simple espejo o por el contrario, ésta se lleve a cabo mediante un retinoscopio.

a) Foco Luminoso en la Equiascopía Clásica

Es preferible que la iluminación sea intensa y esté repartida uniformemente por toda la superficie del foco luminoso. Sirve para ello una lámpara eléctrica esmerilada de 40 a 100 vatios, la cual debe estar introducida en una caja metálica de forma cilíndrica con una abertura de forma circular, cuyo diámetro sea aproximadamente de tres centímetros y medio. Para poder colocar el foco o luminoso al mismo nivel del ojo observado debe ser de altura graduable. La lámpara de Siegrich resulta muy apropiada para realizar la retinoscopía. Entre el foco luminoso y la cabeza del paciente es conveniente interponer una pantalla para mantener sus ojos en la mayor oscuridad posible. El foco luminoso suele situarse en el lado izquierdo del paciente, a la altura de sus ojos y algo por detrás de su plano, frontal.

b) Foco Luminoso en el Retinoscopio

El retinoscopio presenta la ventaja de disponer de iluminación propia, sin necesidad de recurrir a un foco luminoso. La iluminación del retinoscopio se hace mediante una pequeña lámpara eléctrica de bajo voltaje. La lámpara en los modelos de franja, puede girar 180º o 360º.

E. Espejo esquiascópico y retinoscopio

La retinoscopía puede realizarse de dos formas: por medio de un espejo esquiascópico y por medio de un retinoscopio.

1. Espejo Esquiascopico

Una de las grandes ventajas de la retinoscopía es la de poder ser realizada con una instrumentación muy simple, como es un sencillo espejo plano. La forma del espejo puede ser cóncava o plana. Si es cóncavo, debe ser de foco corto, como el corriente oftalmoscopio. En la practica son muy usados los oftalmoscopios de Esad, que constan de un doble espejo, plano por un lado y cóncavo por el otro. El espejo plano es más empleado que el espejo cóncavo, y su tamaño debe ser igual o algo mayor que el de los oftalmoscopios ordinarios.

En el espejo cóncavo, el gran círculo luminoso extraocular resulta más intenso, pero más pequeño porque el foco luminoso se encuentra más cerca del sujeto observado. Pero las sombras pupilares, sobre todo en las ametropias débiles son más claras las que se obtienen con el espejo plano. Hay que tener en cuenta para la interpretación de la exploración esquiascópica, que la marcha de las sombras tiene un sentido si el espejo esquiascópico es cóncavo y otro contrario cuando es plano.

La diferencia fundamental entre las dos clases de espejos radica en que, si bien con el cóncavo se hacen llegar al ojo observado los rayos procedentes del foco luminoso como haces divergentes, el espejo plano los refleja directamente divergentes, pues su papel se reduce a cambiar la ruta de los rayos luminosos, conservando la misma ordenación de divergencia (el foco luminoso emite rayos divergentes.) Cuando se utiliza el espejo cóncavo los rayos que él recibe de la lámpara luminosa y que, como ya hemos dicho, son divergentes los hace converger sobre el plano focal, donde forman una imagen real e invertida del manantial luminoso. Esta imagen real es la que ahora se convierte en foco luminoso, y se encuentra situada delante del observador, a una distancia (depende de la distancia focal del espejo) de menos de un metro del sujeto observado si empleamos el procedimiento de la inversión y unos 0.70 m si empleamos el del punto neutro.

La observación de las sombras y reflejos esquiascópicos se realiza a través del espejo por un agujero de observación. El agujero de observación del esquiascopio puede ser:

• Perforado a través del espejo.
• Abertura circular en el plateado del espejo.

En la actualidad, el perforado a través de espejo no se realiza normalmente a causa de la dificultad de obtener un borde limpio; es preciso un biselado y el agujero resulta ensanchado, produciéndose a su nivel reflexiones molestas de la luz. En los retinoscopios actuales es más corriente que el agujero de observación sea una abertura circular en el plateado del espejo. La ejecución de ésta tampoco está exenta de dificultades y puede ocurrir que la abertura presente pequeñas partículas de azogue, en las cuales la luz de lugar a molestas reflexiones.

Cuanto más pequeño es el diámetro del agujero, más agudo es el borde del reflejo. Por otra parte cuanto menor es el diámetro del agujero de observación, menor es la luz que alcanza al ojo del observador y, como consecuencia, las sombras y reflejo esquiascópico resultarán más apagados. El diámetro del agujero de observación del espejo esquiascópico es, por lo general, de 1,5 a 2 m mm.

Con el fin de evitar los reflejos molestos que el agujero de observación perforado en el espejo produce y que se manifiestan por una pequeña sombra que dificulta el examen esquiascópico, se introdujeron los espejos semiplateados y hasta espejos totalmente sin platear. Se puede ver a través del espejo esquiascópico, a la vez que una parte de la luz procedente de la lámpara es reflejada dentro de la pupila del ojo observado. Ahora, como no existe en este tipo de espejos agujero de observación, la cantidad de reflejo o sombras esquiascópicas vistas por el observador está limitada solamente por el tamaño de la pupila, y no por el diámetro del agujero de observación. La iluminación con espejo semirreflejante resulta superior a la obtenida con espejo totalmente plateado y agujero de observación.

2. El Retinoscopio

Los retinoscopios son dispositivos que son usados como fuente luminosa y de observación de los Reflejos Luminosos Pupilares (RLP) en la determinación de la refracción ocular; diferen en el tipo de proyección que emiten; el retinoscopio de punto genera un haz luminoso circular, sobre la pupila mientras que el retinoscopio de banda, proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimación del eje refractivo, debido a la adaptación del haz frente a los meridianos refractivos principales; este retinoscopio es más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fácil valoración individual de los meridianos refractivos especiales.

Son más empleados para la práctica de la retinoscopía porque producen una fuente luminosa muy aceptable y son muchísimo más manejables ya que tienen su luz autónoma, lo que nos permite suprimir el engorroso foco luminoso del lado del paciente, con todos sus molestos reflejos.

La practica de la refracción con retinoscopios electricos o manuales tiende a desplazar de una manera completa al espejo y la lámpara de Siegrich pues aparte de las ventajas citadas debemos añadir la de su facilidad de transporte, por su pequeño volumen, cosa importante cuando se tiene que hacer un examen de refracción fuera de la consulta, como, por ejemplo, en el domicilio del paciente o en giras.

F. Tamaño de la pupila

Como los fenómenos esquiascópicos son observados a nivel de la pupila, las dimensiones de este diafragma son de gran importancia. Unas pupilas muy dilatadas (midriasis) o en miosis no constituyen los tamaños más adecuados.

En circunstancias normales, los rayos que atraviesan la pupila por el centro siguiendo el eje visual, van a impresionar la retina en la fóvea central. Como esta región es la más sensible, produce por vía refleja una fuerte miosis.

Para evitar el fenómeno y que la pupila se mantenga dilatada durante el examen, es necesario que el sujeto observado imprima una ligera desviación al ojo, con el fin de que los rayos no vayan a caer tan directamente sobre la mácula.

Si el sujeto fija un objeto proximo, aparte de poner en juego su acomodación, se produce una disminución del diámetro pupilar por vía refleja, lo que se evita fijando un punto de referencia lejano. Una pupila pequeña es un inconveniente para una buena observación de las sombras. En los casos de pupila pequeña debe recurrirse a su dilatación valiendose de un midriático no muy enérgico.

G. Colocación del sujeto y distancia de observación

El sujeto observado estará sentado cómodamente con los ojos situados aproximadamente a la misma altura del manantial luminoso. Al practicar la retinoscopía es de gran importancia tener en cuenta que existen dos factores que podríamos denorminar miopizantes que tienden a falsear en el sentido de dar sombras inversa con el espejo plano. Estos factores son: la acomodación y la miopía periférica. El primero, al aumentar la potencia dióptrica del ojo, se crea una miopía de curvatura respecto a la visión de lejos. La miopía periférica aparece al alejarnos de la región macular. El ojo normal solamente es emétrope en su región central.

Los dos factores miopizantes de la retinoscopía pueden ser facilmente evitados de dos maneras: a) ordenando al sujeto que dirija la vista sobre un test de fijación; este debe ser una letra grande (1/10), situada a 5 o 6 metros y ligeramente por encima del observador para que el eje visual del sujeto al mirar el test pase rasante a la cabeza del observador. El test debe ser grande con el fin de evitar esfuerzos acomodativos, que aparecen en el hipermétrope cuando fija objetos pequeños en el límite de su visibilidad. Por otra parte, este test de fijación evita movimientos involuntarios por parte del ojo observado; b) mediante el empleo de un ciclopléjico, en cuyo caso ya no existe inconveniente en que el sujeto fije la luz del propio retinoscopio.

Para practicar la retinoscopía se coge por el mango con la mano derecha el espejo esquiascópico, mirando a través del agujero de este aparato con el ojo del mismo lado. El observador estará situado enfrente del paciente, a una distancia de un metro si utilizamos el procedimiento de la neutralización, o a 1.20 o 1.25 m si empleamos el de la inversión.

A pesar de que las distancias arriba señaladas son las más utilizadas, la retinoscopía se puede realizar a distancias variables, por ejemplo a 50 cm o a 25 cm. Pero en estos casos el punto neutro natural o artificial estará más cerca del observador y entonces en vez de sumar algebraicamente -1.00 al cristal que neutraliza la sombra se sumará -2.00 cuando la distancia sea 50 cm y -4.00 cuando la distancia sea 25 cm.

Si representamos por D la lente que colocada delante del ojo, produce la modificación de las sombras esquiascópicas y por dm la distancia de observación expresada en metros, el valor de la lente correctora de la ametropía será la siguiente:

D= D – 1/dm

Por ejemplo, si la observación se realiza a 33 cm se puede escribir:

D= D – 1/dm

D= D – 1/0.33

D= D – 3.00

Es decir, que a 33 cms de distancia habrá que añadir, a la lente que modifica las sombras, -3.00 dioptrias. Tendremos siempre en cuenta que cuanto menor sea la distancia a que se practique la retinoscopía, mayor será el margen de error que hallemos.

Cuando el paciente padece de una miopía superior a una dioptría ( el punto remoto es entonces real), el observador puede limitarse a variar la distancia que le separa del observador hasta conseguir situarse a nivel de dicho punto ( punto neutro esquiascópico). Luego medimos la distancia entre este punto y el ojo observado y su inversa en dioptrías traduce el grado de miopía.

Si la miopía no llega a una dpt o el sujeto es emétrope o hipermétrope, poniendo una lente convexa de unas 5.00 dpt positivas delante del ojo observado lo habremos convertido en miope (siempre que no se trate de una hipermetropía superior a 5.00 dpt, si empleamos la lente del mismo valor), y por tanto su punto remoto artificial está cerca de dicho ojo. Si entonces el observador disminuye la distancia hasta llegar al punto neutro, midiéndola seguidamente, deduciremos el valor dióptrico en relación con la potencia de la lente empleada cuyas dioptrías conocemos.

Estos procedimientos esquiascópicos de variar la distancia (retinoscopía variable) tienen la ventaja de no necesitar reglas esquiascópicas, ni de tener que cambiar lentes si utilizamos la caja de pruebas, pero como ya hemos dicho es mayor el error a medidas que las distancias disminuyen.

El aumento del margen de error, al disminuir la distancia, es en parte debido a que tanto el observador como el observado no están inmóviles y estos desplazamientos involuntarios aumentan en importancia cuando las distancias disminuyen. También hay que advertir que la disminución de la distancia produce una mejor observación de las sombras esquiascópicas e inversamente al aumentar la distancia, el reflejo tiende a hacerse menos luminoso, por lo que resulta menos preciso el punto neutro. Es por ello por lo que, cuando las condiciones de iluminación no son buenas, resulta sumamente practico disminuir las distancias.

H. Reglas esquiascópicas

Otro elemento básico para la realización de la retinoscopía es un juego de lentes positivas negativas con distintas potencias dióptricas.

Las lentes para practicar la retinoscopía se van colocando delante del ojo observado. Esto lo podemos hacer de dos maneras: la primera valiéndonos de la montura de prueba y de la caja de lentes, en cuyo caso vamos colocando las diferentes lentes en la gafa de prueba hasta conseguir el indicado. El segundo procedimiento consiste en utilizar las llamas reglas esquiascópicas.

Existen diversos modelos de reglas, siendo los más empleados los de Trosseau y el de Parent. Las reglas del primero constan de unas lentes de forma rectangular montadas en una regla y cuyos valores dióptricos varían de dioptría a dioptría. Por encima de ellos se deslizan dos lentes, una de un valor de 0.50 dpt y otra de 10 dpt. Las reglas son dos: una positiva y otra negativa.

Refiriendose a ellas, E. Tarle dice que es preferible que las lentes positivas y negativas vayan montadas en una misma, estando separadas unas de otras por un cristal neutro, y cuyos valores dióptricos varíen de media en media dioptría. El citado autor añade que es engorroso cambiar de regla, ya que esto supone una pequeña interrupción del examen, cosa que ocurre en los casos de astigmatismo cuando antes de anteponer lentes nos encontramos con sombra directa en un meridiano e inversa en otro. La regla de Tarle consta de 24 lentes de 13 mm y sus potencias variarán de 0.50 dpt entre 5.00 a 6.50 dpt.

Si practicamos la retinoscopía a 1 metro o 1.25, debe tener la regla esquiascópica el paciente, cosa que ofrece el inconveniente de que no lo hará correctamente, por lo que es preferible que sea sostenida por la enfermera. Cuando el observador es el que sostiene la regla, la distancia no puede ser superior a 0.65 a 0.75 metros.

I. Intensidad y velocidad de las sombras o reflejo luminoso

El reflejo luminoso pupilar (RLP) es la banda o zona luminosa retinal, visible a través de la pupila cuando se realiza una retinoscopía; esta banda determina la naturaleza refractiva de los meridianos refractivos principales en forma independiente según sus parametros de dirección, espesor, velocidad de desplazamiento y brillo.

La intensidad de la parte clara de las sombras esquiascópicas o reflejo luminoso dependerá en primer lugar de la potencia del manantial de luz, pero también es función del grado de ametropía del ojo observado. Cuanto más elevado es el defecto de refracción, menos luminosidad presentan las sombras esquiascópicas y por tanto aparecerán más confusas, debido a que la divergencia de la luz emerge del ojo observado aumenta en razón directa al grado de ametropía. Consecuencia de ello es que cuando el defecto refractivo alcanza valores de 10.00 dpt, el reflejo luminoso o parte clara de las sombras es tan poco intenso que no es posible distinguir ningún movimiento.

En el caso de no poder ser interpretadas las sombras esquiascópicas por la escasa intensidad del reflejo luminoso y sin anteponer lente correctora alguna, existe un séncillo procedimiento para distinguir una hipermetropía de una miopía, el cual consiste en acercarnos al sujeto, es decir, disminuir la distancia de observación. Si entonces el movimiento de la sombra se hace más evidente, es prueba de que se trata de una miopía. Si por el contrario seguimos sin poder distinguir ni el reflejo luminoso ni movimiento alguno, se trata de una hipermetropía.

El reflejo esquiascópico aumenta en luminosidad no sólo con la intensidad del manantial de luz, sino también cuando el fascículo emitido por el aparato es estrecho, pues ello le permite pasar mejor a través de la pupila para alcanzar la retina, por lo que una pupila grande facilita esta penetración. Los modernos retinoscopios, aparte de una buena potencia luminosa, tienen la ventaja de emitir un haz de rayos muy estrecho, lo que resulta más favorable para una buena observación de los fenómenos esquiascópicos.

Por el aspecto del reflejo, en cierto modo, es posible calcular el valor de la ametropía, aunque sea de una manera imperfecta. A este respecto, Gettes da las coloraciones del reflejo en relación con el valor de la ametropía, que detallamos seguidamente:

• De -2.00 a +2.00 el reflejo aparece de aspecto rosa anaranjado.
• De +2.00 a +4.00 el reflejo es de color mate rosado con movimiento directo.
• De -2.00 a -6.00 el reflejo es mate rosado con movimiento inverso.
• De +4.00 a +7.00 el reflejo es de coloración rojo ladrillo con movimiento directo.
• De -6.00 a -10.00 el reflejo es de coloración rojo ladrillo con movimiento inverso.

La magnitud del defecto refractivo es inversamente proporcional al espesor, velocidad de desplazamiento y brillo del reflejo luminoso pupilar. Por ejemplo, un defecto refractivo elevado genera un reflejo luminoso pupilar de espesor reducido, movimiento lento y brillo reducido, mientras que un defecto refractivo de magnitud baja o cercano a la emetropía, genera un reflejo luminoso pupilar con brillo, espesor intenso y velocidad marcada, que se asemejan al punto de neutralización del emétrope.

J. Forma de Notación Retinoscópica y Transposición de Fórmulas

Existen dos modalidades de registro de la retinoscopía o la prescripción óptica, que son la notación esférica y la esfero cilíndrica. La notación esférica se realiza con un número entero acompañado del signo positivo (+) o negativo (-), según corresponda con hipermetropía o miopía, seguido de dos números decimales que se expresan únicamente en cuartos de dioptría (0.00-0.25-0.50-0.75); el entero y los decimales se separan con un punto y al final de la expresión se agrega la partícula sph, esf o Dpt para aclarar que la prescripción es esférica. En caso de que la prescripción sea neutra, se utilizan los signos N, NN o la palabra “neutro”. Ejemplos: +2.25 sph, -3.75 sph, +4.00 esf, -1.00 sph, neutro.

La expresión esfero cilíndrica tiene un componente esférico y uno cilíndrico orientado. El primero se expresa en forma similar a la prescripción esférica, el componente cilíndrico se expresa únicamente con signo negativo en el mismo formato del valor esférico, conectando con un signo de multiplicación el valor de orientación del eje, desde cero hasta ciento ochenta grados (0º-180º).

Ejemplos:

+1.00 -2.50 X 0º

-4.25 -1.00 X 90º

N -1.00 x 45º

Es importante que la retinoscopía o la prescripción óptica, se corresponda con el estándar de registro internacional (valor cilíndrico negativo), para evitar la confusión en la prescripción o la fabricación de los lentes correctores. En caso de obtener un cálculo en valor cilíndrico positivo, debe realizarse la transposición según se indica a continuación.

La transposición de fórmulas es un ajuste de la prescripción consistente en el intercambio del signo cilíndrico y la generación simultanea de una fórmula homóloga, que aunque tiene un valor esférico diferente, genera un efecto corrector similar a la fórmula original; para transponer una fórmula, se suma algebraicamente el valor esférico y cilíndrico para definir la nueva esfera y se invierte el signo sin alterar su magnitud; adicionalmente, se realiza una transposición de noventa grados sobre la orientación axial del cilindro, adicionando noventa grados (90º) si se ubica entre 0º y 89º y restando noventa grados (90º), si se ubica entre 90º y 179º, para definir la orientación axial de la nueva prescripción.

Ejemplos:

Fórmula Inicial +4.50 +3.00 x 0º/ transposición +7.50 -3.00 x 90º

Fórmula Inicial -3.50 +1.00 x 10º/ transposición -2.50 -1.00 x 100º

Fórmula Inicial -1.50 -2.25 x 140º/ transposición -3.75 +2.25 x 50º

Fórmula Inicial +1.00 -1.00 x 0º /transposición NN +1.00 x 90º

Observe que la suma algebraica de los componentes sph (esférico) y cyl (cilindro), representan el valor sph de la fórmula transpuesta.

K. Tipos de Retinoscopía

Aunque fundamentalmente la retinoscopía es única, la manera de realizarla puede variar. Entre los diversos tipos que se emplean en la práctica podemos citar:

1. 1. Retinoscopía Normal
2. 2. Retinoscopía Lineal o en franja
3. 3. Retinoscopía Estática
4. 4. Retinoscopía Dinámica
5. 5. Retinoscopía Ciclopéjica
6. 6. Retinoscopía Variable
7. 7. Retinoscopía con cilindros
8. 8. Retinoscopía de Mohindra
9. 9. Retinoscopía Radical
10. 10. Retinoscopía Sheard

1. 1. Retinoscopía Normal

Por retinoscopía normal se entiende la técnica simple, utilizando una iluminación del fondo de ojo con un espejo y unas reglas esquiascópicas.

El haz luminoso que procede de la lámpara eléctrica se refleja sobre el espejo esquiascópico y el observador lo dirige hacia la cara del observador, de tal manera que le quede iluminado el globo ocular. Entonces, el observador percibe dos círculos luminosos, uno llamado gran circulo luminoso que aparece sobre la cara del paciente y otro pequeño y rojizo que está situado en la pupila del ojo observado. Estos dos círculos se mueven cuando el espejo esquiascópico sufre movimientos de rotación. El primero siempre lo hace en el sentido del espejo, lo mismo si es cóncavo como si es plano. El pequeño circulo luminoso tiene unos movimientos cuyo sentido depende de la refracción del ojo y de la clase del espejo esquiascópico empleado. Este círculo luminoso se mueve al girar el espejo, apareciendo unas sombras comparables a las fases de la luna. El movimiento de estas sombras sigue el sentido del espejo, el contrario, el oblicuo o no sigue ninguno, lo que ocurre cuando estamos en el punto neutro.

El pequeño círculo luminoso o pupilar, es decir, la parte más clara o luminosa de las sombras esquiascópicas, es denominado reflejo luminoso o simplemente reflejo.

Al observar lo que ocurre en el campo pupilar debemos hacer abstracción del pequeño reflejo corneal debido al espejo. Se imprimen al espejo esquiascópico movimientos adecuados hasta lograr una posición en la que la pupila aparezca rojiza del todo. Esto ocurre cuando el centro del gran circulo luminoso queda ocupado por el campo pupilar. Después ejecutamos con el espejo esquiascópico movimientos sistemáticos de rotación, que tienen por eje un diámetro del mismo, el cual es necesariamente perpendicular a un meridiano del ojo. Primeramente se hará que el disco luminoso se desplace siguiendo el meridiano horizontal del globo ocular, luego el vertical y a continuación los meridianos oblicuos en direcciones perpendiculares entre sí. En todos estos casos, a no ser que nos encontremos en el punto neutro, aparece por uno de los bordes del campo pupilar una sombra que avanzará a medida que hagamos avanzar el espejo esquiascópico hasta ocupar todo el campo pupilar. Conviene repetir varias veces el movimiento del espejo en una dirección y después en la opuesta. En el caso de astigmatismo en el que el borde de la sombra recto o curvo se mueve formando un ángulo oblicuo con la dirección del movimiento, se modificará el eje de rotación hasta conseguir que la marcha de la sombra coincida con la dirección dada al espejo.

Para determinar la clase de ametropía se emplean en la retinoscopía dos procedimientos: el primero recibe el nombre de neutralización de la sombra y el segundo el de inversión de la sombra.

a) Procedimiento de Neutralización de la Sombra

Se le denomina también de invasión en masa de Landolt y esta basado en la determinación y medida del punto remoto o artificial.

Con este procedimiento se trata de conseguir, por intermedio de una lente adecuada cuando sea preciso, que el ojo del observador (plano pupilar aparente del mismo a su centro óptico) ocupe el remoto del sujeto examinado, en cuyo caso, al iluminar la pupila mediante movimientos del espejo esquiascópico, se pasa bruscamente de su iluminación completa a su oscurecimiento total. Entonces hemos llegado al punto neutro, que es donde se percibe este hecho.

El llamado punto neutro no es en realidad un punto sino una zona denominada de mala observación que se extiende unos 5 cm por delante y otros 5 cm por detrás del punto neutro; esto hace que reste a este procedimiento esquiascópico exactitud absoluta, convirtiéndose en un procedimiento casi exacto.

El punto remoto es natural si ante el ojo observado no colocamos ninguna lente; en el caso contrario se dice que el punto remoto es artificial.

Para realizar este procedimiento hay que situarse a un metro de distancia del paciente, con el fin de que el punto remoto equivalga a una dioptría negativa. Tratándose de un miope superior a una dioptría, haremos alejar su punto remoto real del globo con lentes cóncavas. En el sujeto emétrope y en el hipermétrope utilizaremos lentes convexas, con lo que acercamos su punto remoto desde el infinito en el caso del primero y desde más allá del infinito en el del segundo.

Como el punto remoto situado a 1 metro del globo ocular (distancia a la que el observador se sitúa)  equivale a una dioptría positiva, se necesitará una dioptría negativa para convertirlo en emétrope. Es decir, que a la lente que nos permite encontrar el punto neutro hay que sumarle algebraicamente -1.00 dpt o dicho de otra manera tendremos que sumar una dioptría si el cristal es cóncavo y restarla si es convexo.

b) Procedimiento de la Inversión

Este método busca la inversión de la dirección de la sombra que hemos encontrado antes de interponer lente alguna. La lente de menor poder dióptrico, cóncava o convexa, con la que conseguimos variar la dirección en sentido opuesto al primitivo, nos indica que el punto remoto del paciente ha sido transportado a un lugar contrario, pero muy próximo al plano pupilar del observado o de su centro óptico.

Para realizar este procedimiento, el observador se sitúa a 1.20 cm. del ojo observado. El procedimiento de la inversión es más sencillo que el de la neutralización, porque se aprecia mucho más fácilmente el momento en que la sombra cambia de sentido que cuando la misma se neutraliza.

Al igual que con el método anterior, a la lente que invierta la sombra se le suma algebraicamente -1.00 dpt.

Hay autores que, para evitar la suma algebraica de -1.00 dpt, ponen en la gafa de prueba una lente de +1.00 dpt, lente que no se toca durante la practica de la retinoscopía. De esta forma, la lente que consigue la inversión o la neutralización, según el procedimiento empleado, será el corrector de la refracción. Pero no debemos olvidar que la interposición de lentes produce siempre reflejos y aberraciones, en especial si no está bien centrada; por lo que creemos que resulta más cómodo prescindir corrientemente de lente y emplearla tan sólo en determinadas circunstancias.

Cuanto mayor es la ametropía, más intensas son las sombras, más lentamente ses mueven y más curvo es su borde.  A medida que con la interposición de lentes nos acercamos a la corrección total, las sombras van perdiendo progresivamente intensidad, su borde se hace más rectilíneo y se mueven a una velocidad mayor.  Contrariamente, el reflejo o zona iluminada pupilar será tanto menos luminosa cuanto mayor sea el grado de la ametropía y, al añadir lentes correctoras, progresivamente irá ganando luminosidad a medida que nos acercamos al punto neutro.

En el astigmatismo, el borde de las sombras es más o menos rectilíneo y adquiere el aspecto de una banda móvil en los casos pronunciados. En la práctica se observa siempre que el reflejo se destaca muy poco en los defectos de refracción elevados: esto ocurre especialmente en miopías fuertes. En estos casos conviene aproximarse al ojo observado todo lo que sea necesario para comprobar el sentido de la dirección de la sombra y tener en cuenta lo que hemos dicho al referirnos al tema de las distancias en la practica de la esquiascopia .

Aunque los fenómenos esquiascópicos se desarrollan independientemente del estado de refracción y de adaptación del ojo observado, son más manifiestas las sombras cuando el observador acomoda el plano pupilar del ojo del sujeto observado.

· Patrones Retinoscópicos en los diferentes Estados Refractivos

La practica de la retinoscopia resulta más fácil en los casos en que el sujeto padece una ametropía esférica pura.

En la emetropia, hipermetropía y miopía inferior a -1,00 dioptrías, las sombras caminan, cuando el espejo esquiascópico es plano, en igual sentido que los movimientos comunicados al espejo (gran circulo luminoso). Se mueven las sombras en sentido inverso en las miopías iguales o superiores a una dioptría. Cuando empleamos el espejo cóncavo ocurre lo contrario, es decir, que en las miopías superiores a -1,00 dioptrías las sombras son directas porque se mueven en el sentido del espejo, y en la emetropia, hipermetropía y miopía inferior a -1,00 dioptrías lo hacen en sentido inverso al del gran circulo luminoso.

En todos los casos de refracción esférica, la dirección de la sombra es paralela al movimiento dado al espejo y los movimientos de la sombra son iguales, cualquiera que sea el meridiano explorado.

Al hablar de las distancias en el miope de -1,00 dioptrías, el remotum se encuentra en un metro de distancia , y a 2m en las miopías de -0,50 dioptrías; es decir que cuanto mas débil es la miopía, mas alejado se encuentra el remotum del ojo. Las sombras solo pueden ser inversas cuando el remotum miopico está comprendido entre el foco del ojo observador y el ojo observadoy son directas siempre que dicho remotum esté por detraz del observador. En las miopías de -0,50 dioptrías el remotum se encuentra a 2m es decir, por detrás del observador, las sombras serán necesariamente directas. Por identico motivo las sombras han de ser directas en los emétrope cuyo remotum está en el infinito y en los hipermétropes que carecen de remoto real, ya que sus rayos parten divergentes de la retina.

En el ojo emétrope, las condiciones biométricas y refractivas facilitan la focalización puntual de los rayos paraxiales sobre la retina, cuando la acomodación se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condición supone la ausencia de sintomatología visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza (ver figura 5).

a) Retinoscopía en el ojo hipermétrope

En el hipermétrope, la potencia refractiva ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que  el foco se forme virtualmente por detrás del globo ocular después de generar un círculo de difusión retinal. La hipermetropía se acompaña de una alta actividad acomodativa, capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hace necesario que durante la refracción, se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos (ver figura 6).

b) Retinoscopía en el ojo miope

En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal e inversión de la imagen retinal, que hace que el movimiento aparente del RLP sea contrario a la dirección de la proyección retinoscópica. Este patrón retinoscópico también se observa en pacientes con pseudomiopía, haciendo necesario que se evalúen factores como la Ay, sintomatología y queratometría entre otros, para evitar una corrección negativa innecesaria que intensifique el problema.

c) Retinoscopia en el Ojo Astigmata

En el caso de que el ojo observado padezca un astigmatismo, las cosas no ocurren con la misma sencillez cuando el globo ocular padezca una ametropia aosimétrica.

En los casos de refracción cilíndrica, la potencia dióptrica del ojo varia en los diferentes meridianos, y las sombras esquiascópicas  avanzan paralelas al movimiento del espejo solamente en dos meridianos, que son generalmente perpendiculares entre sí y reciben el nombre de meridianos principales del ojo astigmático. En el astigmatismo, la imagen desenfocada del foco luminoso o mancha luminosa, tiene forma elipsoidal, y cuando los movimientos del espejo coinciden con los ejes de la elipse, la dirección de la sombra es paralela a la del espejo. Cuando el astigmatismo es elevado, la mancha luminosa puede tomar la forma lineal.

En los casos de astigmatismo la practica de la esquiascopia se realiza de la siguiente manera:

En primer lugar, buscaremos la dirección de los dos meridianos principales, que como ya hemos dicho , son perpendiculares entre si en la generalidad de los casos. En una de  las dos direcciones encontradas haremos el estudio siguiendo primero la técnica que hemos descrito para las ametropias esféricas, es decir, utilizando la dirección de las sombras, hasta conocer la clase de refracción existente en el meridiano escogido. Dirigiremos después los movimientos del espejo en la dirección perpendicular al meridiano primeramente explorado. Podemos quitar la lente hallada en el primer meridiano y seguir la misma técnica para el segundo, o también dejar puesto en la montura de la prueba el cristal que determinaba el punto neutro de aquella dirección. La dirección de las sombras eneste segundo meridiano explorado nos indicara, previa neutralización o inversión, su valor dioptrico.

2. Esquiascopia lineal o en Franja

Entre las diversas técnicas esquiascópicas, es probablemente la más recomendable la conocida con la denominación des retinoscopia lineal o refractoscopia en franja, ya con ella especialmente en los casos de astigmatismo, se obtienen resultados muy exactos, tanto des su valor dióptrico, como de la orientación del eje.

La retinoscopia lineal no difiere de los otros retinoscopios más que en la forma del manantial luminoso, el cual es una lámpara eléctrica con filamento rectilíneo y que da una imagen lineal muy luminosa.  La lámpara va montada en el aparato de tal forma, que es posible hacerla rotar 180 o con el fin de poder explorar los meridianos del ojo entre los 0o y los 180º.

Si se trata de una ametropía esférica pura, la banda luminosa popular y la franja luminosa exterior están alineadas en todos los meridianos, tanto con el ojo desnudo como con cualquier lente de las reglas esquiascópicas.

Cuando las bandas externa y pupilar no coinciden, basta con rotar el fascículo luminoso proyectado por el retinoscopio, hasta lograr la alineación.

Cuando la banda luminosa proyectada por el retinoscopio no esta orientada en el sentido del eje del ojo observado, la línea luminosa del campo pupilar está débilmente definida, y como tiende a seguir la dirección del meridiano principal de aquella ametropía, es por lo que no existirá una coincidencia en las alineaciones de la banda luminosa.

Cuando se trata de un astigmatismo compuesto hasta la neutralización de uno de los meridianos, se encontrarán alineados en todas las direcciones, el reflejo lineal, el pupilar y el exterior lo que no ocurrirá una vez conseguida aquella neutralización.

Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observación de los RLP en la determinación de la refracción ocular; el  retinoscopio de banda proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimación del eje  refractivo, debido a  la adaptación del haz frente los MRP; este retinoscopio e más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fácil valoración individual de los MRP.

3. Esquiascopia Estática

Los autores americanos distinguen dos formas de realizar la esquiascopia: una de denominación estática y la otra, dinámica.  Esta clasificación se basa en que al ojo en reposo lo denominan en refracción estática, en tanto que al ojo que ha puesto en funcionamiento el mecanismo acomodativo dicen que está en estado de refracción dinámica. De aquí que la esquiascopia que se realiza con la acomodación relajada (el sujeto fijando un objeto situado más allá de los 5 o 6 metros), o bajo la acción de un ciclopléjico, reciba esl nombre de esquiascopia estática.

Para la práctica de la esquiascopia estática, el oftalmólogo se sitúa a una distancia determinada del ojo observado, que aunque teóricamente se habla de 1 m la distancia en que realmente nos situamos es la de longitud del brazo con que sostenemos el ritinoscopio, para obtener el punto de neutralización con ayuda de lentes o reglas esquiascópicas.

Strampelli, en el año 1942, la utiliza, valiéndose de un oftalmoscopio de tipo May. El observador se sitúa a un metro de distancia del paciente y, al iluminar el ojo con el oftalmoscopio, pueden ocurrir los casos siguientes:

a) Si el punto neutro se encuentra a un metro de distancia, la pupila aparecerá débilmente iluminada, de manera uniforme.

b) Que al iluminar la pupila aparezca dividida en dos zonas, una superior en rojo y otra inferior en sombra (esta última corresponde al mango del oftalmoscopio), entonces consideramos la sombra directa.

c) Las sombras aparecen al contrario del caso anterior, en ese caso consideramos la sombra inversa.

d) Si mantenemos el mango en posición vertical y las sombras, sen lugar de dividir la pupila sen dos zonas separadas por una línea horizontal, lo hacen con una línea oblicua, es que se trata de un astigmatismo de ejes oblicuos.

e) En los casos de astigmatismo vertical u horizontal, la clase de sombra será diferente.

Es decir, en las ametropías esféricas, la dirección de la línea de separación de ambas zonas pupilares es siempre perpendicular a la dirección del mango del oftalmoscopio.

Esta técnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodación, lo cual se logra con un punto de fijación en VL y la anteposición de lentes emborronantes (RL). Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esférica o esfero cilíndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviación ocular manifiesta o alteración acomodativa debe tener medios refringentes transparentes o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLR La técnica estática incluye los siguientes pasos:

• El punto de fijación debe encontrarse en el infinito óptico y en PPM para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el examinador y su ángulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente y ser lo suficientemente pequeño para evitar la fijación errática, e la imprecisión de la lectura.  Debe insistirse periódicamente en la fijación lejana, para alinear el eje visual y descartar el factor acomodativo.
• Se anteponen binocularmente los lentes RL o de +2.00 Dpt. y el examinador se posiciona delante del paciente a 50cm, al mismo nivel ocular y sin obstaculizar su línea de fijación.
• Se realiza la neutralización de los MRP del OD del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando potencia dióptrica con  lentes sueltos o con el foropter y posteriormente se invierte el patrón para realizar  la neutralización del ojo contra lateral.
• Si se usa lente RL, debe realizarse su compensación para establece el valor retinoscópico real, mientras que el foropter proporciona directamente la lectura real del defecto refractivo.
• Si existe duda respecto a la neutralización cilíndrica con dos valores próximos, se sugiere considerar el valor retinoscópico más positivo como referente retinoscópico.

4. Esquiascopia Dinámica

Las características fundamentales de la retinoscopia dinámica es la que tanto la acomodación como la covergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia dióptrica total del ojo se encuentra aumentada en relación a la del ojo en reposo o sen refracción estática.

Para practicar este tipo de esquiascopia se precisa un retinoscopio eléctrico provisto de unos tests de fijación, los cuales están situados alrededor del punto des donde emana el haz luminoso proyectado por el aparato. Estos tests suelen ser letras o números.

La retinoscopia dinámica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodación de los ojos en visión binocular o monocular, y estudiar las diferencias entre ellas.

Igualmente nos permite la determinación de la acomodación residual existente en algunos casos después de la aplicación de un ciclopléjico, es decir la efectividad de aquella droga.

Una vez determinada la corrección óptica en visión lejana, esta es colocada en la gafa de pruebas, y entonces el sujeto fija su mirada binocularrmente en un test o en su propio dedo, que el oftalmólogo acerca a los ojos del sujeto observado. El test es aproximado al ojo de una manera progresiva hasta que se produce la inversión de las sombras esquiascópicas, a pesar del mayor esfuerzo acomodativo. Seguidamente el observador se va acercando hasta que el movimiento de las sombras esquiascópicas cede.

Este punto puede considerarse como la posición neutral que nos mide la posición del punto próximo de acomodación.

Seguidamente se realiza la refracción con retinoscopio dinámico. Con la graduación para la visión lejana colocada y los dos ojos descubiertos, ordenamos al sujeto que fije su mirada sobre los test del aparato. El observador mantendrá el retinoscopio a la distancia próxima de trabajo. El sujeto, al enfocar un objeto próximo, habrá puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refracción total del ojo habrá sido modificada, siendo necesario ahora determinar su valor.

En lugar del punto neutro se obtendrá, en este momento, un movimiento de las sombras esquiascópicas, el cual será neutralizado mediante la adición de lentes convergentes(la adición en visión próxima siempre es positiva en relación con la visión lejana), que se irán colocando en las gafas de prueba. Cuando esta neutralización es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. Generalmente, para llegar a él es necesario añadir +0.50 a +0.75 dioptrías aproximadamente.

Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor dióptrico progresivo hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascópicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. El espacio comprendido entre los puntos neutro alto y bajo recibe la denominación de zona neutral. Esta zona representa la forma en que gradualmente se va relajando la acomodación.

Es una variante retinoscópica en la cual se estimula la acomodación, para determinar un valor dióptrico comparable con la retinoscopía estática, que permite estudiar el patrón acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiológico, el punto de fijación se encuentran en VP, a una distancia de 50 cm (Merchán), y se realiza monocularmente (con oclusión del ojo contralateral), debido a que la acomodación es una función independiente entre AO.

La dinámica está indicada en casos de retinoscopía, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropía acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con la AV o la sintomatología y en mayores de cuarenta años para determinar el valor ADD. Para entender e interpretar la retinoscopía dinámica, deber considerarse como aspectos relevantes, el LAG acomodativo y la edad del paciente.

a) LAG acomodativo (o pereza acomodativa)

Es un remanente dióptrico no activado en VP, que es compensado por la profundidad de campo — foco y por el ángulo visual del objeto. SU principio óptico radica en que las imágenes apreciadas normalmente en VP correspondientes a lectura, impresos, imágenes y números) superan ampliamente el ángulo visual de resolución del ojo humano (1’ de arco) el campo excitable de los fotorreceptores, haciendo innecesaria la estimulación acomodativa plena, que se requiere matemáticamente para una distancia de trabajo determinada. En condiciones normales, el LAG acomodativo corresponde a 0.75 Dpt, sin embargo, su valor crece con el tamaño del ángulo visual y con la edad y se convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta años, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa (LAG = 3.00 Dpt).

Compensación de LAG en retinoscopia dinámica, según la edad, con DT:50cm

EDAD (AÑOS)	COMPENSACION (Dpt)
Menor 39	1.25
40-44	1.50
45-48	1.75
49-52	2.00
53-56	2.25
57-60	2.50
61-64	2.75
Mayor 65	3.00

La técnica de la retinoscopía dinámica, incluye los siguientes pasos:

• La prueba se realiza en forma monocular su punto de fijación se encuentra en VP a 40 o 50 cm. Si ambos ojos están abiertos, la acomodación del ojo contralateral puede influenciar el patrón acomodativo del primero, falseando sus datos. Al igual que en la técnica estática, los ojos del paciente y el examinador deben estar nivelados y frontales, realizado el examen del OD con el OD del examinador y viceversa. El tamaño del objeto de fijación debe subtender el ángulo visual de un minuto o ser ligeramente mayor (preferiblemente un objeto puntual), pueden usarse las tarjetas de fijación retinoscópica o la luz del retinoscopio.
• En la prueba dinámica no se usa el lente RL, la neutralización de / P se realiza mediante lentes sueltos o del ¡foropter hasta  hallar el valor retinoscópico en bruto, al cual se le compensa el valor LAG en función de la edad del puente según la tabla adjunta, para determinar el valor retinoscópico dinámico real o neto.

Por ejemplo, si la neutralización se realiza  con un lente de +4.25 Dpt. en un paciente de 32 años, el valor retinoscópico neto de la dinámica es de +3.00 Dpt.

• Se cubre el ojo examinado y se realice el mismo procedimiento  en el ojo contralateral, después de hallar el valor retinoscópico dinámico neto en AO, se procede a la comparación con la retinoscopía estática, y se deduce el patrón acomodativo de cada ojo.

La Optometría (del griego “ojo” y  ”medida”) La Optometría es la ciencia encargada del cuidado primario de la salud visual, a través de acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y corrección de defectos refractivos, acomodativos, musculares y enfermedades del segmento anterior. Así como del diseño, cálculo, adaptación, y control de lentes de contacto y oftálmicos.

La Optometría también comprende la detección de manifestaciones sistémicas, enfermedades, trastornos y patologías relacionadas con el sistema visual, cómo aplicación clínica y la derivación hacia un oftalmólogo.

Además, analiza e investiga toda la estructura ocular en si, mediante técnicas de Queratometría, Biomicroscopía, Paquimetría, integridad de las superficies oculares con tinciones (Rosa de Bengala o Fluoresceína), presión intraocular con métodos invasivos y no invasivos, evaluación del Nervio Óptico y estructuras internas con Oftalmoscopio Directo.