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Lente de Contacto Rígido Gas Permeable

Es una prueba  de evaluación cualitativa del grado de coherencia adaptativa entre la CB del LC y la superficie corneal de contacto; su principio radica en la hiperfluorescencia de la solución de fluoresceína bajo exposición a la luz ultravioleta (370 nm). Dependiendo de la topografía corneal y la forma de la CB, se generan zonas de contacto o levantamiento (lente-cornea) con ausencia o acumulación de fluoresceína respectivamente (patrones fluorográficos). La fluorescencia es directamente proporcional a la cantidad de fluoresceína acumulada bajo el LC y de acuerdo a la abstracción del examinador, genera un patrón de interpretación adaptativo, relacionado con el centraje y el movimiento del LC. El fluorograma se hace con la lente de prueba.

• š Paralelismo: Consiste en una fluorescencia general y uniforme sin acumulación significativa de fluoresceína en ninguna zona del LC.

• š Ajuste: Se asocia con una CB de menor rc que el corneal, lo cual genera un contacto periférico y un espacio central entre el lente y la córnea que genera hiperfluorescencia debida a la acumulación de fluoresceína en esta zona.

• š Aplanamiento: Se asocia con una CB de mayor rc que el corneal, lo cual genera zonas periféricas de levantamiento o ausencia de contacto entre el LC y la córnea, con acumulación periférica de fluoresceína e hiperfluorescencia anular periférica.

• š Patrones Mixtos: Resultan de las combinaciones de los patrones expuestos y se asocian con el astigmatismo corneal elevado e irregular, en los cuales la relación de los MRP cornéales es independiente de la CB. Los patrones “corbatín horizontal, oblicuo o reloj de arena” son comunes en astigmatismo elevado corregido con LC con CB esférica, mientras que los LC tóricos, generan patrones fluorográficos homogéneos debido a la corrección individual de los MRP de la córnea.

IMÁGENES DE FLOURECEÍNA

Para poder observar la relación entre la superficie anterior de la córnea y la posterior de la lente de contacto dispuesta sobre ésta utilizamos la fluoresceína disuelta en la película lagrimal que hay entre la córnea y la lente. Esto nos permitirá determinar en qué zona toca o se acerca más la lente a la córnea y en qué puntos, mayor acumulación, se aleja. En la adaptación correcta, las imágenes fluoresceínicas mostrarán un alineamiento de la curva base de la lente de contacto con la superficie corneal anterior y una acumulación bajo las curvas periféricas de radio más plano.

š Si la adaptación es cerrada, se observará una mayor acumulación de fluoresceína en la zona central, bajo la lente, y con ello una mayor fluoresceína en esa zona al ser excitada con la luz de cobalto.

š Si la adaptación es abierta, se observará una mayor acumulación de fluoresceína bajo la zona periférica de la lente. Si la adaptación se realiza sobre una superficie corneal anterior no esférica, con diferentes radios de curvatura en función del meridiano determinado, la imagen fluoresceínica será distinta. Lógicamente, en el meridiano de radio de curvatura más similar al de la curva base habrá menor acumulación de fluoresceína, mientras que en el meridiano más diferente la acumulación de fluoresceína será mayor.

Así por ejemplo en una córnea con astigmatismo a favor de la regla y un meridiano más curvo o cerrado de 12 a 6 horas, una lente bien adaptada presentará una mayor acumulación de fluoresceína en la zona d e12 a 6 horas que en la de 9 a 3 horas. Si el astigmatismo fuera en contra de la regla, la mayor acumulación de la fluoresceína en la zona de 12 a 6 horas que en la de 9 a 3 horas. Si el astigmatismo fuera en contra de la regla, la mayor acumulación se observaría, en una adaptación correcta, en el meridiano  de las 9 a las 3 horas. Esta diferente acumulación de fluoresceína sería mayor en función de un mayor astigmatismo corneal anterior.

FLUORESCEÍNA

La fluoresceína fue descubierta por el químico profesor y premio Nóbel de Química (1905) Johann Friedrich Wilhelm Adolf von Baeyer (1835-1917).

Descripción: La fluoresceína es una sustancia colorante hidrosoluble de color amarilla que pertenece al grupo de las xantinas, que produce un color fluorescente verde intenso en soluciones alcalinas (pH mayor a 5). Cuando se expone a la luz, la fluorescencia absorbe ciertas longitudes de onda y emite luz fluorescente de longitud de onda larga.

Los factores que afectan la fluorescencia incluyen:

• Concentración de la sustancia;

• pH de la solución;

• Presencia de otras sustancias;

• Longitud de onda de la luz excitante.

A un pH de 8 (mayor alcalinidad), la fluoresceína alcanza su máxima intensidad. La fluoresceína, en forma de fluoresceína sódica, es utilizada en el examen de fluoresceinoangiografía del fondo y de la vasculatura del iris del ojo, en el estudio de fluorograma, para hacer el test de But.

Reacciones secundaria tras la administración

Puede ocurrir cefalea, náuseas, vómito, una baja de la presión sanguínea, un dolor fuerte si la sustancia se extravasa.

TINCIÓN CON ROSA DE BENGALA

Colorante utilizado en oftalmología para teñir la mucina y las células muertas de la córnea y la conjuntiva.

El rosa de bengala es un colorante que tiñe de rojo las células epiteliales muertas y el moco, por lo que en la queratoconjuntivitis seca muestra un patrón característico. Además también se tiñen los filamentos y las placas cornéales. Tiene el inconveniente de que el rosa de Bengala es irritante, pudiendo inducir falsos positivos.

Este es el tipo de tinción indicado para hacer el fluorograma en LCB. Esta tinción también indica una forma moderada de ojo seco.

Existen efectos secundarios que se pueden dar mediante el uso de este medicamento:

• š Visión borrosa.

• š Ardor o enrojecimiento en sus ojos.

• š Dolor de cabeza.

Los lentes de contacto rígidos son elaborados a partir de un  botón de material plástico que es pasado en su proceso de fabricación por unos tornos para tallar sus diferentes partes (curva base, cara anterior, zona óptica, CPP, blending, bordes) buscando elaborar un lente de la mayor armonía anatómica y con el poder dióptrico necesario; el diseño del lente puede ser esférico o asférico buscando el mejor comportamiento del lente según la necesidad del paciente.

Los lentes de contacto rígidos se dividen en dos ramas de lentes que son las acrílicas o no permeables al gas y los Gaspermeables; los gaspermeables se dividen a su vez en gaspermeables de Baja, Media y Alta permeabilidad.

Los LCRGP de baja permeabilidad son lentes que como su nombre lo indica dejan pasar oxígeno a través de el pero en poca cantidad.

Los LCRGP de media permeabilidad son lentes que permiten un mayor paso de oxígeno a través de su matriz permitiendo una mayor oxigenación de la córnea y por consiguiente mejor salud para la misma.

Los LCRGP de alta permeabilidad son lentes que permiten un mayor paso de oxígeno a través de ellos y son los ideales en defectos refractívos bajos acompañados o no de astigmatismos bajos.

Existen también lentes de contacto rígidos permeables al gas con diseño tórico utilizados para la corrección especial de astigmatismos, lentes protésicos para mejorar la parte estética del paciente en el caso de cicatrices en cornea (llamadas leucomas) con la posibilidad de tener pupila transparente si el ojo tiene la posibilidad de ver o pupila negra para ojos que no pueden ver.

En el caso de Queratoconos el lente ideal es el lente rígido gas permeable de media o baja permeabilidad dependiendo de lo avanzado del queratocono y es decisión del profesional tratante utilizar el lente ideal para cada paciente.

En los materiales rígidos encontraremos una serie de componentes que confieren al polímero final una serie de propiedades:

1. metilmetacrilato: resistencia y rigidez
2. hidroxietilmetacrilato (HEMA): humectabilidad
3. silicona: permeabilidad al oxigeno
4. fluorocarbono: permeabilidad al oxigeno, resistencia a los depósitos lípidos.
5. agentes de unión molecular: estabilidad del material.

La existencia de múltiples materiales nacidos de la investigación de diversos fabricantes de polímeros hace que la oferta de la base para diseñar lentes de contacto sea muy extensa y variada. Para denominar estos materiales el fabricante les da un nombre que los defina, si es un material rígido terminara con el sufijo focon; la excepción a esta regla es el nombre del poli-HEMA que se denomina polimacon.

Podemos mencionar algunos materiales de LCRGP:

-CAB (celulosa acetatobutirato). DK menor de 10.

- Acrilatos de silicona. DK mayor de 10/ menor de 45 aproximadamente que son: Itafocon A (DK 14), Itafocon B (DK 26), Pasifocon A (DK 13),  Pasifocon B (DK 39), Menicon 02 (DK 10,5),  Silafocon A (DK 12),  Silafocon B (DK 40).

-Acrilatos de fluorosilicona. DK mayor de 45 aproximadamente que son: Fluorofocon (DK 60), Melafocon A (DK 202), Tolofocon A (DK 70), Itafluorofocon (DK 71), Siflufocon A (DK 92)

-Fluoroacrilatos: Fluorofocon A (DK 104).

1.2 DESARROLLO INICIAL DE LOS LENTES DE CONTACTO RÍGIDO

Los primeros lentes de contacto rígidos, comúnmente llamados “lentes duros”, salieron al mercado a finales de 1940. Fueron hechos de Polimetil metacrilato o PMMA (o lucite), un plástico desarrollado pare uso en la industria y militar. Los lentes de contacto rígido fueron hechos de éste material desde 1948 hasta 1980. Antes de la aparición de los lentes blandos, el PMMA eran los lentes de uso general.

Una desventaja del PMMA en la lente de contacto rígido es la incapacidad de transmitir oxigeno desde el aire hasta la córnea. Sin éste oxigeno, que es esencial que llegue a la córnea, hay un riesgo de inflamación y otras complicaciones. Miles de personas usaron éstos lentes por muchos años sin tener problemas. Un número pequeño de pacientes desarrollaron series complicaciones lo que hizo que científicos encontraran materiales más seguros para los lentes rígidos.

Los lentes de contacto suaves hechos de plásticos nuevos, llegaron en los años 70s. Aunque éstos lentes ofrecen más transmisión de oxigeno y comodidad su trabajo era adaptarse a la forma de la córnea. Por tanto, estos lentes no podían corregir grados altos de astigmatismo. La investigación continuó por lentes que pudieran corregir astigmatismo y esto también es más permeable pare el oxigeno en el lente PMMA.

1.3 EL MODERNO DESARROLLO DE LOS LENTES DE CONTACTO RÍGIDOS

El primer material permeable a los gases con el que se diseño una lente de contacto fue el CAB compuesto por celulosa. desarrollado inicialmente por Rynco Scientific Corporation en Estados Unidos a principios de la década de 1970, así como por laboratorios de otros países. Permitía una difusión moderada del oxígeno, lo cual era beneficioso para prevenir el edema corneal, pero el plástico no era tan estable como el PMMA, por lo que las lentes a menudo se aplanaban o se combaban al sumergirlas en la solución o al llevarlas en el ojo. Se buscó solucionar estos inconvenientes aumentando el espesor, pero ello generó nuevos problemas de adaptación y confort. Las primeras lentes de ABC fueron fabricadas por Danker Laboratories y aprobadas por la FDA en 1978. Son ejemplos de lentes de este tipo la lente Meso (Danker Laboratories), la RX-56 (Rynco Scientific Corporation) y la lente CAB Curve (Barnes-Hind). Este material aunque es permeable a los gases no presenta gran resistencia mecánica y no es muy humectable hoy en día no se usa por la aparición de otros materiales permeables a los gases que mejoran en mucho sus características.

A finales del año 1970 salieron los LCRGP a base de silicón, un material que comparado con el PMMA, permitía pasar más oxigeno directamente a través de los lentes de contacto y llegar a la córnea. Desde 1980, diferentes clases de gas permeable para los lentes duros han salido al mercado casi anualmente. El más nuevo es uno hecho de un compuesto sofisticado de fluorocarbon mal llamado lentes de “Teflón”. Esto lentes tienen mejores características en la superficie que los hace muy cómodos. Además de éstos  tienen una gran permeabilidad al oxigeno. De hecho, la permeabilidad del oxigeno es tan alta que el uso permanente de los lentes rígidos está disponible. Hoy, los lentes de gas permeable son formulados en cerca de un 98% de las prescripciones; el PMMA no es raramente usado ya en los lentes de contacto.

Las lentes de acrilato de silicona son actualmente las de mayor difusión dentro de las lentes de contacto gas permeables. Estas lentes tienen las propiedades de permeabilidad debido a la silicona de su composición así como la transparencia y la resistencia mecánica por el PMMA que incorporan.

Pero debido a la presencia de silicona  la humectabilidad no es tan buena como la conseguida con lentes de composición única PMMA. Las diferentes variaciones  posibles en su composición, incluso con la incorporación de otros elementos dan lugar a la amplia gama de acrilato de silicona que existe en el mercado.

A finales de la década de 1980, el siguiente paso en la investigación sobre lentes rígidas permeables a los gases lo constituyeron los diseños basados en materiales fluorados como fluorosiliconas (Equalens, de Polymer Technology, Menicon SF-P, de Menicon, Inc., Fluorocon, de Pilkington Barnes-Hind) y fluoropolímeros.

La incorporación de fluor a los polimeros de acrilato de silicona o sin silicona aumenta la permeabilidad de los mismos, la resistencia mecánica y a los depósitos de lípidos y la humectabilidad.

Los polímeros en las LC  rígidas consisten en cadenas poliméricas de enlaces carbónicos de las que dependen de radicales diversos, predominando los radicales hidrófobos. En contraste, las lentes de silicona, de uso poco corriente actualmente, son materiales flexibles y elásticos, que consisten en cadenas poliméricas formadas por enlaces alternantes de oxigeno y silicio, de las cuales dependen radicales hidrófobos. Las propiedades fisicoquímicas y fisiológicas de las LC dependen de la composición de la cadena polimérica y de los radicales que de ella dependen.

Diferentes clases de polímeros difieren en su estructura química. Los homopolímeros se obtienen uniendo entre si las moléculas de un sólo monómero, mientras que los copolímeros se obtienen polimerizando las moléculas de dos a más monómeros. En los copolímeros los monómeros pueden alternarse individualmente o en bloques de tamaño preciso o variable. La mayoría de las LC están hechas de polímeros o copolímeros derivados de dos o más monómeros que están distribuidos en el polímero resultante sin un orden determinado. La distribución de los monómeros en el polímero, así como el tamaño de las cadenas que lo forman, determina las propiedades del material.

Estos polímeros consisten de macromoléculas hidrófobas, en mallas tridimensionales que, dependiendo de la distribución espacial de los segmentos moleculares y de su composición química, favorecen o impiden que el polímero sea mas o menos compacto (denso). Si los radicales que penden de las cadenas poliméricas son de tamaños relativamente pequeños, como por ejemplo los radicales -COOCH3 en el PMMA, el polímero tendrá una estructura más compacta que otros polímeros con radicales grandes como el -(trimetilsiloxi)silano [-Si(OSiCH3)3] en las lentes RGP. El PMMA es prácticamente impermeable a los gases, porque carece de zonas libres por donde podrían pasar las moléculas de los gases. Por el contrario, los polímeros de las lentes RGP, con radicales relativamente voluminosos que impiden su empaquetamiento, tienen zonas libres entre las cadenas poliméricas por donde pueden pasar las moléculas de los gases.

El metacriloxipropil tris(trimetilsiloxy)silano (TRIS) se usa en la formulación de varias LC rígidas permeables a los gases. La permeabilidad de estos materiales a los gases se debe no sólo a que el radical -(trimetilsiloxi)silano impide que el polímero adquiera una estructura compacta, pero también a la flexibilidad de sus enlaces siloxano (-Si-O-Si-), que pueden cambiar facilmente su conformación para abrir paso a las moléculas de los gases a través del polímero.

Las moléculas de los sólidos, líquidos y gases están en continuo movimiento que aumenta con la temperatura. Mientras que las moléculas de los líquidos y gases pueden moverse (difundirse) de un lugar a otro bajo su propia energía cinética, las moléculas de los materiales sólidos carecen de esta libertad de desplazamiento. No obstante algunos polímeros, o los segmentos que forman parte del polímero, pueden tener, dependiendo de su estructura química, flexibilidad de vibración y rotación. Por esta razón, en estos polímeros las moléculas de oxígeno, anhídrido carbónico y vapor de agua pueden pasar entre los espacios útiles que existen entre las cadenas poliméricas, o que se forman por la rotación o vibración de los segmentos o radicales del polímero. Los materiales de las lentes RGP, por la misma razón que son más permeables a los gases son, también, más flexibles que el PMMA.

Las lentes rígidas permeables a los gases se subdividen en dos grupos principales:

a) Lentes fabricadas de copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano

b) Lentes fabricadas de copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano con metacrilato de fluoroalquilo

1.4 COPOLÍMEROS DE METACRILATOS DE ALQUILSILOXANOS

A principios de la década de los años setenta Gaylord,  desarrolló el primer material de esta clase, esencialmente un copolimero de un metacrilato de alquilsiloxano. La primera lente RGP de esta clase, fue la lente Polycon (silafocon A, Polycon Laboratories, Inc. ahora Paragon Vision Sciences). Después aparecieron en rápida sucesión muchas otras lentes RGP de similar composición química a las lentes silafocon. El metacrilato de alquilsiloxano más frecuentemente empleado en la fabricación de lentes RGP es el TRIS copolimerizado con MMA (cuya fórmula química es C5H8O2 y se forma por reacciones de adición en el enlace doble)  y con puentes de enlace de dimetacrilato de etilenglicon (DMAEG), para impartir rigidez y dureza a estas lentes. Otro ingrediente de fundamental importancia para la tolerancia de las lentes RGP es ácido metacrílico, u otros monómeros hidrofílicos, que contrarrestan la hidrofobia de los radicales alquilsoloxano y permiten obtener lentes con aceptable humectabilidad. Esencialmente los materiales RGP están constituidos de cadenas macromoleculares constituídas por enlaces de carbono-carbono que llevan radicales colgantes de carboximetilo (-COOCH3), para rigidez, carboxilo (-COOH) para humectabilidad y tris(trimetilsiloxi)silano [-SiOSi(CH3)3]3, para la permeabilidad a los gases. Con el aumentando de la proporción de radicales siloxano en los materiales RGP se aumenta la permeabilidad a los gases al mismo tiempo que se disminuye la rigidez y la hidrofilia del material.

1.5 COPOLÍMEROS DE METACRILATO DE ALQUILSILOXANO CON METACRILATO DE FLUOROALQUILO.

Estos materiales derivaron de los materiales usados en las lentes RGP de metacrilato de alquilsiloxano mencionadas antes, pero a cuya formulación se les añade un monómero fluorado, que típicamente pueden ser el metacrilato de 2,2,2-trifluoroetilo o el itaconato de bis (l,l,l,3,3,3-hexafluoro-2-propilo) o monómeros similares.

Los radicales fluorados contribuyen a aumentar la permeabilidad al oxígeno, aumentar la rigidez y disminuir la flexión de las lentes resultantes. Pero también es posible que la incorporación de los radicales fluorados contribuya a aumentar la resistencia a la formación de depósitos lagrimales en estas lentes RGP.

La humectabilidad de las LC RGP no es ideal porque, en general, la hidrofobia de los radicales alquilsiloxano y fluoroalquilo, no está suficientemente contrarrestada por la hidrofilia del ácido metacrílico, u otros monómeros hidrófilos, en su formulación. En general, aumentando el contenido en radicales fluorados, baja el índice de refracción, aumenta la densidad y la fragilidad del material.

Entre las mas numerosas lentes RGP están, por ejemplo, FluoroPerm 30, (paflufocon B), FluoroPerm 60 (paflufocon C), y FluoroPerm 92, (paflufocon A) (Paragon Optical), Boston Equalens (itafluorofocon A), Boston Lens II, (itafocon A) y Boston RXD (itabisfluorofocon A) (Polymer Technology), Fluorex 300 (flusilfocon C), Fluorex 500, (flusilfocon B) y Fluoroflex, (flusifilfocon A) (Cooper Vision).

1.6 Butirato acetato de celulosa

Plástico comercial, Dk 4-8 x10-11, constituye la 1ª generación materiales rígidos permeables. Formado por grupos acetil, butiril y celulosa en diferentes proporciones

* Propiedades

Mas elasticidad que el PMMA

Mayor inestabilidad que PMMA, mas susceptibilidad a cambios físicos

Permeabilidad al O2

Menor densidad PMMA lo q el centrado d LC se ve menos afectado por la gravedad

2. MÉTODOS DE FABRICACIÓN DE LAS LENTES DE CONTACTO

El método de polimerización usado en prácticamente la totalidad de las LC es la polimerización aditiva. Los monómeros, que son sustancias líquidas a temperatura ambiente, se transforman en sustancias sólidas durante la polimerización. Los monómeros usados en la mayoría de las LC tienen en su estructura molecular un enlace doble que une dos de sus carbonos terminales. Otras moléculas que tienen dos o más enlaces dobles terminales se mezclan con los monómeros, pero en mucha menor proporción que estos, para crear los puentes que enlazan las cadenas formadas por la unión de las moléculas del monómero durante la polimerización. En este proceso, los enlaces dobles se unen entre sí al ser activados por un iniciador de radicales libres. El resultado de esta reacción es la formación de cadenas macromoleculares, de dimensiones más o menos regular, unidas por puentes de enlace en redes tridimensionales. Los puentes de enlace imparten insolubilidad e infusibilidad a estos polímeros, denominados polímeros termoestables, a diferencia de los polímeros termoplásticos que carecen de puentes de enlace.

Aunque algunos polímeros termoplásticos como el poli (metacrilato de metilo) [PMMA] han sido usados para fabricar LC en moldes (aplicando calor y presión el polímero en el molde se ablanda y adquiere la forma del molde, que mantiene al enfriarse), la gran mayoría de las LC actuales están hechas de polímeros termoestables.

Los puentes de enlace entre las cadenas macromoleculares, son los que imparten estabilidad al polímero.

A los monómeros hidrófobos, como le metacrilato de metilo (MMA) y otros usados para las lentes rígidas, se la añaden normalmente el DMAEG u otras moléculas con dos o más enlaces dobles, para que durante la polimerización se formen los puentes que entrelazan las cadenas poliméricas en mallas tridimensionales. Prácticamente todos los materiales usados para fabricar LC consisten de polímeros en red tridimensional, que tienen mas estabilidad física que los polímeros termoplásticos. Cuando al metacrilato de metilo (MMA) se le añade una proporción relativamente pequeña de DMAEG se obtiene PMMA termoestable. (Tanto el PMMA termoestable como el termoplástico se usaron en las lentes rígidas originales, pero el uso de este material prácticamente ha desaparecido con el desarrollo de los materiales rígidos permeables a los gases.) Usando el mismo proceso de polimerización con HEMA y una pequeña proporción del DMAEG, se obtiene PHEMA termoestable.

Un polímero termoplástico puede ser fundido e inyectado en moldes, o puede ser moldeado al ablandarse por la acción del calor y la presión. Estos moldes consisten de dos partes que encajan entre sí dejando una cavidad central para el polímero. Después de enfriar el molde, se separan sus dos partes para obtener el polímero que ha adquirido la forma de la cavidad central del molde. Métodos como estos se usan para fabricar innumerable objetos de plástico en formas más o menos intricadas, incluyendo LC e intraoculares de PMMA. No obstante, como los polímeros preferidos para las LC son los termoestables, el moldeado de las LC por inyección o compresión es raro.

Las LC suelen obtenerse por polimerización térmica de un sólo monómero, o de mezclas de dos o más monómeros, a los que se le han añadido un agente de puentes de enlace, un iniciador de radicales libres, y, a veces, colorantes y/o absorbentes de rayos ultravioleta. La polimerización se efectúa en diferentes tipos de moldes. Si el molde usado es tubular el polímero resultante tiene forma cilíndrica, que luego se corta en tacos de tamaño apropiado para después fabricar las lentes en el torno. Si la polimerización tiene lugar en un molde del tipo que tiene dos partes que encajan entre si dejando una cuna cavidad central en forma lenticular, el producto de la polimerización es una lente de contacto acabada. Prácticamente todas las lentes rígidas permeables a los gases se fabrican al torno empezando con tacos del polímero o con lentes semiacabadas que han sido polimerizadas en moldes y luego se acaban al torno, además de que las gas permeable siliconadas o fluocarbonadas son producidas a partir de la combinación de plástico y silicona.

La mayoría de los polímeros hidrófobos y los hidrófilos secos son rígidos a temperatura ambiente y pueden ser usados para fabricar LC al torno. La mayor diferencia entre los materiales usados para fabricar las lentes rígidas y los usados para fabricar las lentes blandas, es que estas, merced a su alto contenido de radicales hidrófilos, se hinchan en agua y aquellas no.

Para conocer un poco a cerca de los diferentes tipos de Lentes de Contacto que la Empresa Johnson & Johnson bajo su reconocida marca Acuvue ha lanzado, hemos encontrado una importante información que todos los Optómetras y profesionales de la Salud Visual deben conocer, y es precisamente la Ficha Técnica de cada uno de los Lentes de Contacto que J&J ofrece. Está información ayudará a los profesionales de la Salud Visual a darle a su paciente el Lente de Contacto que realmente se adapte correctamente de acuerdo a su necesidad.

La información fue extraída del sitio web de Johnson & Johnson Vision Care

ANATOMIA DEL APARATO LAGRIMAL

El aparato lagrimal está conformado por las estructuras responsables de la producción, distribución y eliminación de la lágrima en el segmento ocular externo. Para su estudio, se consideran dos subsistemas a saber: el secretor y el excretor.

• SISTEMA SECRETOR

Está formado por la glándula lagrimal principal, sus conductillos, puntos secretores y glándulas lagrimales accesorias.

La glándula lagrimal principal aporta el componente secretor acuoso principal a la película lagrimal.  Está situada en una concavidad superficial del hueso frontal (es decir, en el interior de la fosa glandular lagrimal), bajo el reborde orbitario superoexterno.  La glándula lagrimal queda dividida por la extensión lateral del músculo elevador y por las extensiones del músculo de Müller, con un lóbulo orbitario en la parte superior y un lóbulo palpebral en la inferior , que originan los canalículos secretores, los cuales desembocan en el fórnix superotemporal en forma de puntos secretores (15 en total para cada ojo).  

El lóbulo orbitario es el más grande de los dos y queda por detrás del tabique orbitario y por encima de la aponeurosis del elevador.  Tiene una longitud aproximada de 20mm, una anchura aproximada de 12 mm y un grosor de alrededor de 5 mm. El lóbulo palpebral de la glándula lagrimal queda situado bajo la extensión lateral de la aponeurosis del elevador, por debajo del lóbulo orbitario.

La glándula lagrimal es un conjunto de lobulillos de coloración gris rosada rodeado por tejido conjuntivo y situado en la porción externa del párpado.  Está constituida por numerosos ácinos que drenan en túbulos de diámetro cada vez mayor hasta que forman conductos de gran calibre. Los ácinos están constituidos por una capa basal de células mioepiteliales y por células cilíndricas secretoras localizadas en la parte interna. Las células mioepiteliales al contraerse facilitan la salida de las secreciones hacia el sistema de drenaje tubular. Estos conductos y túbulos están conectados por vías de drenaje similares procedentes del lóbulo palpebral y que en último término forman de 6 a 12 túbulos que desembocan en el fondo del saco conjuntival superoexterno, a una distancia de 4-5 mm por encima del tarso.

Vista esquemática de la ubicación del sistema secretor

Además de la glándula lagrimal principal en los fondos de saco conjuntivales y a lo largo del borde tarsal superior existen glándulas lagrimales accesorias. En el fondo de saco conjuntival superior se pueden observar alrededor de 20 a 40 glándulas accesorias de Krause.  En el párpado inferior, el número de glándulas accesorias es menor.  Es característica la presencia de varias glándulas lagrimales accesorias de Wolfring a lo largo del borde tarsal superior en el párpado superior.  La glándula lagrimal principal y las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring proporcionan el componente acuoso de la película lagrimal.

• SISTEMA EXCRETOR

Está formado por los puntos lagrimales, conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el canal lacrimonasal.

La vía lagrimal excretora se inicia en una abertura de 0.3mm que existe en la porción interna de cada párpado, denominada punto. El punto del párpado inferior se localiza en una zona ligeramente más externa que el  del párpado superior. Los puntos son las aberturas de los canalículos que, a su vez, son estructuras de drenaje delicadas de alrededor de 10mm de longitud y 0.5-1.0mm de diámetro; atraviesan la parte interna de los párpados y alcanzan el saco nasolagrimal. Los canalículos están revestidos por epitelio plano estratificado y rodeados por el músculo orbicular.

En alrededor del 90% de las personas, los canalículos superior e inferior se unen para formar un canalículo común antes de alcanzar el saco nasolagrimal, que efectúa un giro de 118 grados en dirección anterior y se introduce en el saco lagrimal con un ángulo medio de 58 grados.

Dimensiones aproximadas del sistema excretor nasolagrimal

El saco y el conducto nasolagrimal representan porciones de una misma estructura continua. Esta parte del sistema de excreción está revestida por epitelio cilíndrico no ciliado. El saco tiene unas dimensiones aproximadas de 12mm en sentido vertical y de 4-8mm en sentido anteroposterior; se localiza en la fosa del saco lagrimal constituido por los huesos unguis y maxilar. La fosa y el conducto nasolagrimal son más estrechos en las mujeres, lo que posiblemente explica la mayor frecuencia de cuadros de obstrucción nasolagrimal en personas de sexo femenino.

El conducto nasolagrimal se extiende a través de los huesos unguis, maxilar y cornete inferior a lo largo de un trayecto de alrededor de 12mm hasta alcanzar este último. Entre el 10 y el 25% del volumen segregado de las lágrimas se pierde mediante evaporación en condiciones normales. Las lágrimas restantes se drenan a través del sistema excretor lagrimal hasta la nariz.  

VASCULARIZACION

La vascularización arterial de la glándula lagrimal procede de la rama lagrimal de la arteria oftálmica, de una rama de la arteria infraorbitaria y a menudo, de una rama de la arteria meníngea recurrente.

Las ramas de la arteria lagrimal atraviesan la glándula e irrigan las porciones temporales de los párpados superior e inferior, cuyo drenaje venoso sigue un trayecto aproximadamente igual al de la vascularización arterial, y finalizan en la vena oftálmica superior.

Vascularización de región circundante al sistema lagrimal

La rama lagrimal del nervio trigémino transporta los estímulos sensitivos procedentes de la glándula lagrimal.  El trayecto orbitario del nervio lagrimal es supratemporal y se introduce en la glándula lagrimal junto con los vasos arteriales normales.  Las ramas del nervio lagrimal llegan a la propia glándula para dar lugar a la inervación sensitiva de la parte temporal superficial del párpado y de las estructuras cutáneas.

Las Siliconas:

Las siliconas son polímeros constituidos básicamente por cadenas muy flexibles de enlaces silício-oxígeno (siloxano).

Las siliconas más comunes son:

Los polidimetilsiloxanos que tienen dos radicales metílicos en cada átomo de silicio, menos en los dos silicios terminales que tienen tres metilos cada uno. En el polidimetilsiloxano en la fórmula XII, termina en dos radicales metacriloxipropilo, que le permite reaccionar con otros monómeros acrílicos.

La flexibilidad de los enlaces siloxano contribuye a facilitar la difusión de las moléculas de los gases y vapores a través de estos polímeros.

La alta permeabilidad (Dk) al oxígeno de las lentes de goma de silicona, hoy en día en poco uso debido su tendencia a adherirse al ojo.

N Probablemente la nueva generación de LC hidrogel de alta permeabilidad al oxígeno tendrán una hidratación de alrededor de 50%, porque con más alto contenido en agua la dilución de la fase sólida decrecería la permeabilidad al oxígeno del hidrogel. Por otro lado, debido a los relativamente grandes segmentos hidrófobos en la fase sólida, si la hidratación es muy baja el hidrogel no tendrá la deseada humectabilidad y flexibilidad de las lentes hidrogel convencionales.

C. HIDROGELES DE SILICONA

Estructura y transmisibilidad

Aunque el hidrogel de silicona es ideal para incrementar la oxigenación, se debe balancear adecuadamente su concentración para evitar rigidez y mala humectabilidad. Es por ello que esta formulación logra una estructura fundamental compuesta por una cadena larga de alto peso molecular llamada Hydraclear™, derivada del polivinil pirrolidona (PVP), un potente y efectivo agente humectante que ejerce su acción desde la matriz del lente hacia la superficie sin necesidad de emplear algún tratamiento externo adicional.
Se pueden identificar las siguientes propiedades y beneficios que caracterizan a esta formulación:

• Atrapa y retiene dos veces su propio peso en agua.
  Confiere regularidad a la superficie del lente para hacer más suave el paso del párpado.
  Incrementa la humectabilidad del lente, sin tratamiento de superficie.
• Permite incorporar silicona al aumentar la permeabilidad al oxígeno sin incrementar el módulo de rigidez.
  Reduce el acumulo de proteínas superficiales.
  En relación con el diseño y el material, se logra una transmisibilidad al oxígeno (Dk/t) de 86 barreras que superan el criterio mínimo para evitar el edema corneal nocturno con lentes de contacto. Además, corresponde a tres veces más oxigenación que la aportada por los hidrogeles tradicionales  pero sin ser recomendado para dormir con ellos.

Se ha fabricado con 47% de agua. Intencionalmente está hecho sobre un 50-100% más en cuanto al contenido acuoso que los hidrogeles siliconados de primera generación disponibles en el mercado, el cual al combinarse con Hydracler™ otorga flexibilidad y humectación al usuario.

Grado de evaporación

El grado de evaporación es el porcentaje de agua perdida por evaporación cuando los lentes blandos se usan tras un tiempo significativo, como al final del día.

Una diferencia interesante es que los hidrogeles tradicionales (HEMA) pierden entre 6% y 10% de agua durante su uso, con una disminución relativa de la transmisibilidad (oxigenación). Pero con la formulación de Hydraclear™ y la silicona, prácticamente no se pierde agua por deshidratación del lente y se asegura la adecuada oxigenación corneal (Ver gráfica) que repercute directamente en la retención de la humedad y en el mantenimiento del nivel de comodidad ocular.

4. METODOS DE FABRICACION

CENTRIFUGADO:

• Primer método de fabricación de LC hidrofílicas, conocido como “spin-cast”.
• Inyección del monómero en un molde cóncavo que rota acoplado a un eje de giro hasta conseguir la polimerización del material.
• Velocidad de rotación determina la geometría de LC.

MOLDEADO

• Inyección del polímero en el interior de un molde cóncavo y presión sobre el mismo por un molde convexo que formara la lente.

TORNEADO

• Cortar un trozo de material con un torno, tallarlo, retocarlo y pulirlo.
• Si la lente es rígida, terminada.
• Si es hidrofílica se hidratara después de este proceso.

Método	Ventajas	Inconvenientes
Centrifugado “Spin-cast”	Elevada reproductibilidad Menos costes fabricación Superficie lisa, bordes finos Variación parámetros limitada Menor calidad óptica Tendencia a descentrarse	Variación parámetros limitada Menor calidad óptica Tendencia a descentrarse
Moldeado	Buena reproductivilidad Bajo coste producción (1vez hecho molde) No siempre asegura bordes y superficies sin defectos	No siempre asegura bordes y superficies sin defectos
Torneado	Pulido superficie = mas calidad óptica Se pueden fabricar todos los parámetros Mejor adaptación Resultado depende destreza técnico Peor reproductibilidad Mas costos	Resultado depende destreza técnico Peor reproductibilidad Mas costos

5. TIPOS DE L.C. BLANDOS

Existen diferentes tipos de L.C. blandos para solucionar las necesidades del paciente entre ellos están:

Lentes Desechables Diarios: son lentes de uso diario que presentan grandes beneficios ya que el paciente no necesita depender de las soluciones de limpieza porque no hay necesidad de alguna limpieza y desinfección del lente. Es un lente de contacto que le servira a pacientes que son propensos a desarrollar alergia o toxicidad a estas soluciones. Los lentes desechables diarios también benefician a aquellos pacientes que producen grandes depósitos en el lente y a quienes los lentes no les permanecen suficientemente limpios para mantenerlos por largo tiempo. En fin son lentes diseñados  para  alérgicos, por que un lente limpio cada día  puede reducir significativamente la respuesta al lente.

Lentes Desechables: son lentes de reemplazo quincenal Esta categoría ha sido tradicionalmente dominada por los lentes de hidrogel que emplean una línea de producción y distribución que ofrecen una combinación de conveniencia y buen precio.

Los hidrogeles de silicona son ideales para pacientes de uso diario que ya muestran signos de hipoxia tales como neovascularización cornea, keratitis microsistica, edema corneal, o una historia de keratitis microbiana.

Lentes de REEMPLAZO MENSUALES: mayormente son de  hidrogeles de silicona que tienen aprobación de uso continuo de 30 días tales como, el Night and Day (CIBA, Dk/t = 175) y PureVision (B&L, Dk/t = 110). Estos materiales ofrecen la permeabilidad de oxígeno más alta de cualquier lente blando, lo cual reduce significativamente los efectos de la hipoxia en la córnea. Estos lentes ofrecen un mejor perfil de seguridad para uso nocturno, la alta transmisión de oxígeno no ha eliminado las complicaciones corneales, tales como, los depositados y la adherencia bacterial, lo cual sigue siendo una amenaza a los usuarios de lentes blandos.

Lentes de REEMPLAZO PROGRAMADO: Una multitud de opciones de lentes aun existen con ciclo de reemplazo que van desde dos meses, cuatrimestres a bianual. Sin embargo, estos representan una porción pequeña y disminución de los lentes vendidos en el mercado de hoy en día.

Lentes TRADICIONALES: Los lentes blandos de reemplazo anual ciertamente ya no son el fuerte del mercado. Sin embargo algunos lentes especiales están disponibles para aquellos pacientes con afaquias, emetropias altas (hipermetropía mayor a +8.00D, miopía mayor a -12.00D o astigmatismo mayor a 4.00D). Otros productos especiales en esta categoría lentes con prisma, lentes para niños/pediátricos,  y lentes para queratocono.

Lentes BLANDOS ESPECIALES: Algunos lentes blandos tienen aprobación para ser usados como lentes de vendaje terapéutico. Algunos de los hidrogeles de silicona aprobados para uso extendido son utilizados perfectamente para este propósito. Ellos provocan un mínimo estrés metabólico en una córnea que ya está comprometida mientras que a la vez proveen comodidad en las fases de saneamiento y  cicatrización de la herida.

Se pueden usar para mejorar el desempeño en los deportes, tales como el lente MAXSIGHT de Baush&Lomb, el cual ofrece dos tintes diferentes que alteran la percepción visual para facilitar una mejor respuesta visual en algunos deportes.

Clasificación según el defecto a corregir

1. Esféricos:

• Una prescripción única en los 360 grados del lente.

2. Tóricos:

• Son lentes de contacto especialmente diseñados para corregir astigmatismos mayores a 0.75 D.
• Este tipo de lentes compensa las irregularidades de la córnea.
• Tienen un componente tanto esférico como cilíndrico para la corrección de astigmatismo.
• Los lentes pueden tener bordes con diferente grosor para que el lente mantenga la orientación correcta dentro del ojo.

3. Cosméticos:

• Lentes de contacto blandos con pupila transparente para obtener un efecto cosmético acentuando o cambiando el color del iris.
• Los hay con pupila negra con el fin de cubrir leucomas corneales, aniridias o pérdidas parciales del iris.
• Pueden ser de uso diario prolongado o desechables.
• También existen con fuerza dióptrica para corregir algunos defectos refractivos.
• Se consiguen con receta para la corrección de miopía e hipermetropías o también sin fórmula.
• Muy útiles para ocasiones especiales.
• Disponibles en azul, verde, violeta, miel o gris, entre otros.

4. Bifocales o multifocales:

• Estos lentes están hechos para ofrecer corrección para visión cercana y de distancia para las personas que empiezan a tener dificultades en visión cercana a partir de los 40 años (presbicia).
• Permiten una visión clara y sencilla por cada ojo para ver de lejos, distancia intermedia y cerca.

5. Blandos Terapéuticos :

• Lentes de contacto sin graduación que sirven para proteger irregularidades o daños de la córnea.
• Refuerzan la acción de los medicamentos tópicos al permitir una mayor permanencia en el ojo.

6. PROCESO DE ADAPTACIÓN

El proceso de adaptación es rápido y sin molestias. En la consulta se hace un examen completo que incluye: medición de: agudeza visual, apertura palpebral, radio de curvatura y diámetro corneal, defecto refractivo y se evalúa la cantidad y la calidad de la lágrima, el ambiente en que se desenvuelve la persona, su estilo de vida, etc.
Así, se puede seleccionar un lente de prueba que se adapta al paciente; luego, se efectúa una primera evaluación donde se verifica esta adaptación: movimiento, posición, agudeza visual y respuesta del ojo. Si los resultados son buenos se hace entrenamiento para colocar y quitar los lentes y se explica su cuidado y su mantenimiento, así como su horario de uso.
Luego, se hacen controles periódicos para evaluar la adaptación en el tiempo.

Las lentes de contacto blandas son lentes flexibles que se amoldan a la superficie corneal. La mayor parte de estas lentes blandas son hidrófilas (a veces referidas como hidrogel), porque tienen la característica de absorber y retener el agua.

1. HISTORIA

El desarrollo de las lentes de este tipo de materiales hidrofílicos fue iniciado por un grupo de químicos checoslovacos bajo la dirección de Otto Wichterle, químico experto en polímeros, y su asistente y colaborador Drahoslav Lim, en el Instituto de Química Macromolecular de la Academia Checoslovaca de Ciencias en Praga.

En 1954, bajo la dirección de Wichterle, Lim sintetizó el hidroxietil metacrilato (HEMA) y el diéster de glicol. Este HEMA primario fue denominado Hydron. Era un material transparente y blando que, al hidratarse, absorbía un 40% de agua, pero es insoluble en agua debido a la presencia de entrecruzamientos que forman una red tridimensional. Wichterle consultó entonces con Maximillian Dreifus, oftalmólogo interesado en utilizar este material para implantes.

En 1960, Wichterle y Lim publicaron un artículo en Nature proponiendo el uso de geles hidrofílicos para usos biológicos y, en concreto, para las lentes de contacto.

Según estos autores, el material debía reunir las características siguientes:

1. Que la estructura permitiera retener un determinado contenido de agua.
2. Que resultara un material inerte para los procesos biológicos normales, incluyendo la resistencia a la degradación del polímero ante las reacciones desfavorables del organismo.
3. Que fuera permeable a los metabolitos.

Para proseguir sus investigaciones, Wichterle tuvo que enfrentarse con el Instituto en el que trabajaba y con el escepticismo del colectivo de los ópticos. Este material polimérico fue patentado en 1963.

En 1967 comenzó, también en Praga, la «experiencia Geltakt», con las lentes de contacto de HEMA llamadas Geltakt. Mientras Sampson afirmaba que el uso de estas lentes era poco satisfactorio, Gomber mantenía que en Checoslovaquia varios miles de personas las utilizaban habitualmente con buen resultado. Por lo general, los diámetros de las lentes de contacto blandas estaban comprendidos entre 10 y 13 mm, y se disponía de una gama cada vez más amplia.

En Harrisburg, Pasadena, un optometrista muy emprendedor llamado Robert J. Morrison se percató del potencial de este nuevo material y viajó a Checoslovaquia, en donde compró al gobierno checo los derechos de fabricación de lentes de HEMA según la técnica de Wichterle por unos 330.000 dólares estadounidenses.

Dos inversores, que eran también abogados de patentes, Martin Pollack y Jerome Feldman, propietarios de la empresa National Patent Development Corp. (NPD), y que no conocían nada sobre lentes de contacto, se dieron cuenta del potencial de este producto y le compraron a Morrison los derechos sobre el mismo por un millón de dólares.

Con posterioridad se añadió vinilpirrolidona (VP) al polímero con objeto de incrementar su contenido en agua. Así surgió la segunda generación de lentes de contacto con mayor contenido hídrico y, por consiguiente, mucha mayor capacidad de transporte de oxígeno. Muchas de las lentes de hidrogel que se han difundido durante los últimos años, corresponden a esta segunda generación.

A partir de 1971, con la comercialización de las lentes de contacto blandas, se asistió a un incremento espectacular de usuarios.

En 1981, la FDA aprobó lentes blandas para su uso de un día para otro o prolongado, pero el desarrollo de este tipo de lentes se había iniciado diez años atrás, al principio de la década de 1970, con los trabajos de John DeCarle en el Reino Unido. Su propósito era desarrollar un material de alto contenido en agua (próximo al de la propia córnea) para lograr una mayor permeabilidad al oxígeno, y diseñar lentes de un diámetro inferior al corneal para no estimular una reacción neovascular en el limbo.

Los dos primeros materiales utilizados para estas lentes, destinadas al uso permanente, fueron:

• El Permalens 71% (CooperVision, EE UU y Global Vision, RU).
• El Sauflon 85% (Contact Lens Manufacturing, RU).

Hacia 1989, se observó un nuevo aumento en las prescripciones de lentes de contacto de porte prolongado, cuyos fabricantes, en unión con la FDA, y basándose en los resultados de los citados estudios, decidieron modificar el etiquetado para recomendar un tiempo de porte comprendido entre 1 y 7 días y para insistir en el riesgo de queratitis ulcerosa y en la importancia de atender correctamente al mantenimiento de las lentes.

Fue precisamente el esfuerzo por simplificar el mantenimiento de las lentes de contacto de hidrogel lo que dio lugar a dos desarrollos interesantes:

• Las lentes desechables (Acuvue, de Johnson & Johnson; SeeQuence, de Bausch & Lomb; New Vues, de Ciba Vision Corp.), que resolvían el problema del mantenimiento. Empezaron a utilizarse en Dinamarca en 1984 (Danalens).
• La sustitución regular de las lentes por otras nuevas según períodos preestablecidos que iban de 1 mes a 12 meses. También en este caso Escandinavia fue pionera (Karl Nilsson).

2. POLÍMEROS Y COPOLIMEROS

Los polímeros: Son macromoléculas (generalmente orgánicas) formadas por la unión de moléculas más pequeñas llamadas monómeros, también se les dice homopolímero.

Los copolimeros: es una macromolécula compuesta por dos o mas unidades repetitivas distintas (dos tipos de monómeros), que están unidos por medio de enlaces químicos a la misma cadena polimérica, también llamados heteropolimeros.

Polimerización: es la reacción por la cual se sintetiza un polímero a partir de sus monómeros.

Distinción de los polímeros según su mecanismo de reacción (Carothers 1929)

• Polímeros de condensación. La reacción de polimerización implica a cada paso la formación de una molécula de bajo peso molecular, por ejemplo agua.
• Polímeros de adición. La polimerización no implica liberación de ningún compuesto de bajo peso molecular.

Polimerización en lentes de contacto:

El método de polimerización usado en prácticamente la totalidad de las LC es la polimerización aditiva.

Los monómeros, que son sustancias líquidas a temperatura ambiente, se transforman en sustancias sólidas durante la polimerización. Los monómeros usados en la mayoría de las LC tienen en su estructura molecular un enlace doble que une dos de sus carbonos terminales.

Otras moléculas que tienen dos o más enlaces dobles terminales se mezclan con los monómeros, pero en mucha menor proporción que estos, para crear los puentes que enlazan las cadenas formadas por la unión de las moléculas del monómero durante la polimerización. En este proceso, los enlaces dobles se unen entre sí al ser activados por un iniciador de radicales libres. El resultado de esta reacción es la formación de cadenas macromoleculares, de dimensiones más o menos regular, unidas por puentes de enlace en redes tridimensionales. Los puentes de enlace imparten insolubilidad e infusibilidad a estos polímeros, denominados polímeros termoestables, a diferencia de los polímeros termoplásticos que carecen de puentes de enlace.

A los monómeros hidrófilos, como son HEMA y otros usados en la fabricación de las lentes hidrogel, y a los monómeros hidrófobos, como el metacrilato de metilo (MMA) [Fórmula II]

Prácticamente todos los materiales usados para fabricar LC consisten de polímeros en red tridimensional, que tienen mas estabilidad física que los polímeros termoplásticos.

Usando el mismo proceso de polimerización con HEMA y una pequeña proporción del DMAEG, se obtiene PHEMA termoestable

Como los polímeros preferidos para las LC son los termoestables, el moldeado de las LC por inyección o compresión es raro.

Las LC suelen obtenerse por polimerización térmica de un sólo monómero, o de mezclas de dos o más monómeros, a los que se le han añadido un agente de puentes de enlace, un iniciador de radicales libres, y, a veces, colorantes y/o absorbentes de rayos ultravioleta. La polimerización se efectúa en diferentes tipos de moldes. Si el molde usado es tubular el polímero resultante tiene forma cilíndrica, que luego se corta en tacos de tamaño apropiado para después fabricar las lentes en el torno. Si la polimerización tiene lugar en un molde del tipo que tiene dos parte que encajan entre si dejando una cuna cavidad central en forma lenticular, el producto de la polimerización es una lente de contacto acabada.

Si el polímero usado es hidrófilo, la lente se equilibrada en una solución salina fisiológica después de sacarla del molde. Moldes de este tipo se usan en la fabricación de las lentes hidrogel desechables. Moldes abiertos que giran en su eje vertical se usan en la producción de las lentes hidrogel «spin-cast» de Bausch & Lomb, corrientes y desechables. La mayoría de los polímeros hidrófobos y los hidrófilos secos son rígidos a temperatura ambiente y pueden ser usados para fabricar LC al torno.

La mayor diferencia entre los materiales usados para fabricar las lentes rígidas y los usados para fabricar las lentes blandas, es que estas, merced a su alto contenido de radicales hidrófilos, se hinchan en agua y aquellas no.

3. MATERIALES:

LOS HIDROGELES

Los hidrogeles son materiales ópticamente homogéneos, que están compuestos de una fase sólida (el polímero) dispersa en una fase acuosa. Los polímeros usados para fabricar las lentes hidrogel tienen radicales hidrófilos, como son los alcoholes, amidas, lactamas y/o carboxilos y puentes que enlazan a las moléculas del polímero en mallas tridimensionales. Mientras que los radicales hidrófilos contribuyen a la absorción del agua en el polímero, los puentes de enlace la limitan, la combinación de ambos determina la hidratación del hidrogel. Sin puentes de enlace, la mayoría de los polímeros hidrofílicos serían solubles en agua, e inútiles para fabricar LC. Estos materiales absorben agua, o soluciones acuosas, hasta alcanzar un equilibrio de hinchazón entre la presión de absorción (relacionada con la presión osmótica del polímero) y la resistencia a la deformación (relacionada con la elasticidad de la red polimérica). El equilibrio de hinchazón es la hidratación especifica de cada hidrogel en la solución acuosa y temperatura dadas. En los hidrogeles convencionales la transmisión de los gases ocurre principalmente a través de la fase acuosa, y aumenta en razón directa con la hidratación del material. Por el contrario en los nuevos hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno, debido a los radicales siloxano o fluorados en su fase sólida, la transmisión de los gases depende mas de esta fase que de la hidratación del hidrogel.

Mientras que los radicales hidrófilos contribuyen a la absorción del agua en el polímero, los puentes de enlace la limitan, siendo la combinación de ambos la que determina la hidratación del hidrogel.

A. MATERIALES TRADICIONALES:

HEMA: hidroxi metil metacrilato

NVP: N-vinilpirrolidona

GMA: monometacrilato de glicerol

MMA: metacrilato de metilo

En su estado seco (xerogel) estos materiales son impermeables a los gases, pero una vez hidratados su nivel de permeabilidad a los gases aumenta en razón directa con su grado de hidratación.

Las LC de hidrogel convencional han sido clasificadas por la FDA en cuatro grupos:

1.   Lentes no iónicas que contienen entre 35 y 50% de agua de hidratación.

MATERIAL	MARCA	% H2O
Isofilcon	– Al47	36%
Polymacon	– Soflens, – Hydron mini, – Cooper thin, – Optima 38	38%
Tefilcon	– Cibasoft, – Torisoft	38%
Crofilcon	– Csi, – Aztech	39%
Hefilcon A y B	– Flexlens, – Optima Toric	43%
Tetrafilcon A	– Aosoft, – Aquaflex, – Cooperclear	43%

Materia prima de estas lentes:

• Varias de estas lentes están hechas esencialmente de PHEMA, Típicas lentes PHEMA son Soflens, Optima38y SeeQuence (Baush & Lomb) y Hydron (Ocular Sciences/American Hydron).
• Otras lentes de este grupo están fabricadas de un monómero hidrófilo, como la N-vinilpirrolidona (NVP) (Fórmula X) o con el monometacrilato de glicerol (GMA), copolimerizados con MMA, que es el monómero relativamente hidrófobo en las lentes rígidas originales de PMMA. La NVP y el GMA son mas hidrófilas que HEMA y cuando se copolimerizan con este monómero o con uno relativamente hidrófobo como es el MMA, se obtienen hidrogeles cuyos niveles hidratación dependen de la proporciónde los monomeros usados en la polimerización.
• La lente crofilcon (CSI, Wesley Jessen), es un copolímero de GMA con MMA, de 39% hidratación.
• Las lentes tetrafilcon (AOSoft de Ciba Vision y Aquaflex de Wesley Jessen) están hechas de un terpolímero de HEMA, NVP y MMA con puentes de enlace de divinil-benceno (DVB), que resulta en un hidrogel con 43% hidratación.

2.   Lentes no iónicas que contienen entre 51 y 80 % de agua de hidratación.

MATERIAL	MARCA	% H2O
Netrafilcon A	– Gentle Touch	65%
Lidofilcon A	– LL 70, – N&N 70	70%
Lidofilcon B	– CW 79, – LL 79	79%
Surfilcon A	– Permaflex	74%
Omafilcon A	– Proclear	59%
Alfafilcon A	– Soflens66	66%

Materia prima de estas lentes:

• Varias de las lentes en este grupo están hechas de los mismos monómeros usados en las del grupo 1, NVP, GMA, HEMA y MMA, pero polimerizados en diferentes proporciones.
• La mayoría de las lentes de alta hidratación están hechas de materiales que contienen diferentes proporciones de NVP y GMA copolimerizados con HEMA o MMA.

Por ejemplo: varias lentes lidofilcon están hechas de copolímeros de NVP con MMA, pero mientras que las lentes lidofilcon A tienen 70% hidratación (B&L 70 y Medalist Toric, Bausch & Lomb), las lentes lidofilcon B tienen 79% agua (CW 79, Bausch & Lomb), aunque los dos tipos de lentes están hechas con los mismos monómeros sus proporciones son diferentes. Las lentes hioxifilcon A (Eaglesoft Wet LensTM, EagleVision) y SturEyes (Metro Optics) de 55% hidratación están hechas de un copolímero de GMA con HEMA.

• Un nuevo tipo de lentes hidrogel que han sido clasificada en este grupo son las lentes omafilcon A (ProclearTM, Biocompatibles) (59% agua). El principal monómero en estas lentes es el metacrilato de oxietilfosforilcolina [Fórmula XI] que, aunque tiene cargas positivas y negativas, su números son iguales y se neutralizan a pH fisiológico.

3.   Lentes iónicas que contienen entre 35 y 50% de agua de hidratación.

MATERIAL	MARCA	% H2O
Phemfilcon A	– Durasoft 2	38%
Ocufilcon A	– Tresoft	44%
Bufilcon A	– Hydrocurve II 45, – Soft Mate	45%
Droxifilcon A	– Accugel	47%
Deltafilcon A	– Amsoft, – Comfort Flex, – Metrosoft	43%

Materia prima de estas lentes:

• En este grupo se encuentran las lentes fabricadas con copolímeros de HEMA con ácido metacrílico o con su sal sódica. El ácido metacrílico y su sal sódica imparten mayor hidrofilia a estos hidrogeles, que resulta en mas alta hidratación y más humectabilidad que las en lentes de PHEMA pura.
• Por otra parte, la presencia de cargas negativas en estos hidrogeles contribuye a aumentar la deposición de la lisozima lagrimal, que tiene carga postiva, en estos materiales. Entre las lentes de este grupo se encuentra las de bufilcon A (45% agua) que son copolímeros de HEMA con la acrilamida de diacetona y MA (Hydrocurve II y Soft Mate, Wesley Jessen).
• Las lentes phemfilcon A (38% agua) están hechas de HEMA con metacrilato de etoxietilo y MA (Durasoft 27 Wesley Jessen). También en este grupo están las lentes droxifilcon A (47% agua) hechas de HEMA, MA y PVP (Accugel Toric, Accugel Labs).

4.   Lentes iónicas de hidratación entre 51 y 80 % de agua.

MATERIAL	MARCA	% H2O
Ocufilcon B	– Ocu-Flex, – Continenta	53%
Ocufilcon C	– UCL 55	55%
Bufilcon A	– Hydrocurve II	55%
Methafilcon	– kontur, – Sunsoft toric 15.0, – Sunflex	55%
Vifilcon A	– Softcon, – Spectrum, – Newvue, Focus	55%
Phemfilcon A	– Durasoft 3	55%
Etafilcon A	– Acuvue, – Surevue	58%
Perfilcon A	– Permalens	71 %

Lentes típicas de este grupo son las lentes desechables:

• Etafilcon A de 58% hidratación (AcuvueTM y Surevue de Johnson & Johnson, Vistakon) que están hechas esencialmente de un copolímero de HEMA con 2% de MA.
• U n copolímero de HEMA, NVP y MA se usa en las lentes perfilcon A (71 % agua) (Permalens de Coopervision).
• También en este grupo entran las lentes vifilcon A (55% agua) hechas de un copolímero de HEMA con NVP y MA (Softcon EW, Spectrum y Visitint de Ciba Vision).

B. HIDROGEL DE ALTA PERMEABILIDAD AL O₂

Mientras que la permeabilidad del oxígeno a través de las lentes hidrogel convencionales depende esencialmente de su contenido en agua, en los nuevos hidrogeles su permeabilidad al oxígeno depende especialmente de las estructura química de su fase sólida.

En los hidrogeles convencionales el oxígeno se disuelve en la fase acuosa y pasa a través de la lente por esta fase, aumentando la permeabilidad en razón directa con la hidratación. El límite de la permeabilidad a los gases de las lentes hidrogel convencionales es la permeabilidad del agua pura, que sería la permeabilidad a los gases de una lente hipotética hecha de agua sin polímero. Esta lente sería aproximadamente entre seis y siete veces menos permeable al oxígeno que una lente de goma de silicona del mismo espesor. En contraste, la fase sólida (el polímero) de los hidrogeles convencionales es esencialmente impermeable al oxígeno.

La mejor transmisibilidad al oxígeno de las lentes convencionales de alto contenido en agua, se obtiene con lentes de espesor muy fino. Alta trasmisibilidad al oxígeno es particularmente deseable en las lentes de uso continuado, porque necesitan trasmitir mejor los gases, para satisfacer la fisiología corneal que con el ojo cerrado, que las de uso diario.

Los nuevos hidrogeles están hechos con polímeros que no sólo absorben agua, pero que además son permeables al oxigeno. Con estos nuevos hidrogeles se han hecho LC que con aproximadamente 50% hidratación y espesor normal transmiten suficiente oxígeno para satisfacer la fisiología corneal con el ojo cerrado.

Los polímeros usados en estos hidrogeles consisten de porciones hidrófilas, para absorber el agua, y porciones hidrófobas, para la permeabilidad a los gases.

Normalmente en un medio acuoso como son los hidrogeles los segmentos hidrófobos no son compatibles con las hidrófilos. No obstante, los químicos han logrado crear hidrogeles opticamente homogeneos copolimerizando ciertos monómeros hidrófilos con monómeros hidrófobos en las proporciones apropiadas o agregando grupos hidrófilos a los monómeros hidrófobos para hacerlos compatibles con los monómeros hidrófilos en el hidrogel.

– Una clase de hidrogeles de alta permeabilidad a los gases se preparan copolimerizando los monómeros usados para la fabricación de los materiales de las lentes rígidas permeable a los gases, con monómeros similares a los usados en los hidrogeles convencionales. Aunque estos copolímeros tienen la estructura básica de enlaces carbono-carbono de los hidrogeles convencionales, su permeabilidad al oxígeno tiene lugar no solo a través del agua de hidratación, sino también a través de los radicales siloxano de la fase polímerica del hidrogel. Los radicales siloxano que son muy hidrófobos se segregan en zonas separadas de la fase acuosa que, para mantener la transparencia del hidrogel, deben ser de un tamaño inferior a la longitud de onda de la luz visible.

Otra clase de hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno, consiste de materiales similares al oxyfilcon A, que fue una lente de contacto experimental relativamente antigua, hecha de un copolímero del a, v-bismetacriloxipropilo-polidimetilsiloxane [Fórmula XII] con NVP y MMA.

La Biomicroscopía: Tipos de Iluminación y lo que observamos en cada una de ellas.

1. Iluminación Difusa: este tipo de iluminación nos da una vista general, no detallada, de todas las estructuras del segmento anterior que están expuestas y que van a estar en contacto con la lentilla. Observación de: párpados, pestañas, conjuntiva, esclerótica, iris y córnea.

2. Iluminación Focal Directa: se refiere al enfoque del haz de luz y el microscopio en la misma área. La observación es específica. Se subdivide en 3 técnicas:

2.1 Paralelepípedo de Vogt: se emplea para estudiar espesores y transparencias de cómo la del cristalino. Se utiliza mucho en lentes de contacto para valorar la adaptación y condición del lente de contacto. Observación de: cornea, nervios cornéales, cicatrices, abrasiones, infiltrados, pliegues y estrías. Además, la superficie del cristalino.

2.2 Sección Óptica: ilumina un área tisular bidimensionalmente y me da la profundidad de alguna patología. Observación de: regularidad epitelial, ulceras, opacidades en cornea, cuerpos extraños, adelgazamiento y edema. Película lagrimal con fluoresceína.

2.3 Haz Cónico: evalúa cuerpos flotantes que generen obstrucción trabecular. Se usa en hallazgos clínicos de uveítis. Observaciones de: fenómeno de Tyndall. Evaluación de cámara anterior.

3. Iluminación Focal Indirecta: el microscopio es enfocado en un área adyacente al tejido iluminado. Se subdivide en 3 técnicas:

3.1 Dispersión Escleral: esta iluminación se utiliza para observar el edema central corneal, notables en lentes de contacto PMMA. Observaciones de: edema epitelial, cuerpos extraños estromales, cicatrices cornéales.

3.2 Retro iluminación: la estructura a observar es iluminada por la luz reflejada. Existen a su vez 2 técnicas:

A. Directa: es parecido al paralelepípedo. Observaciones de: neovascularizaciones cornéales, cuerpos extraños en cornea y depósitos en el lente de contacto.

B. Indirecta: no se estudia sobre el rayo reflejado sino sobre el fondo oscuro. Observaciones de: microquistes epiteliales, vacuolas epiteliales, distrofias cornéales, depósitos en la lente de contacto, movimiento del lente de contacto torico.

3.3 Marginal: se evalúa todo lo que esta en periferia, borde.

4. Iluminación Tangencial: estudia el epitelio iridiano, evaluando criptas, rayos de soles, colobomas del iris, tumores del iris, pigmentación de iris. Es utilizada en la iridología.

5. Reflexión Especular: con ella se evalúa el epitelio y endotelio corneal. Además que utiliza fluoresceína y el azul cobalto. Observaciones de: endotelio, epitelio, estudio del film lagrimal, desechos de la capa lipidia y con ella observo como el lente de contacto va afectar las estructuras.

6. Iluminación Filtrada: esta técnica utiliza el azul cobalto mas la instilación de fluoresceína, también se puede usar filtro color amarillo para mejorar el contraste del Fluorograma.

Se utiliza para: tinción corneal, tinción conjuntival, para el BUT, para la evaluación de la adaptación de lentes de contacto rígidos gas permeable y para los patrones lagrimales.