Exceso de Divergencia

Se asocia con exodesviaciones mayores en VL, con la tendencia excesiva a la divergencia ocular de VP a VL, hipertelorismo, parálisis del III Par o Recto Medial, hiperfuncion del Recto Latera, exodesviaciones descompensadas en VL y patrones hipoacomodativos asociados con miopía moderada y alta. También se asocian con exodesviaciones de RFP reducida en VL que constituyen la primera fase terapéutica.

Estrabismo Divergente Intermitente

Es aquel paciente que en algún momento no tuerce los ojos, ya sea de lejos o de cerca; coexistiendo, en el mismo paciente, momentos de ortoposición y momentos de desviación manifiesta.

Clasificación

Se basa en la variación de la desviación según la distancia a la que se encuentra el objeto fijado. Así, midiendo y comparando el ángulo de desviación de lejos y de cerca, podemos clasificar las exotropias primarias en:

• Tipo básico: El ángulo de lejos y de cerca son aproximadamente iguales, admitiéndose diferencias de hasta 10 dp. Constituyen la mayoría de las exotropías.

• Tipo insuficiencia de convergencia: El ángulo de cerca es mayor que el de lejos. Para que sea significativa, la diferencia entre las desviaciones tiene que ser > de 10 dp.

• Tipo exceso de divergencia: El ángulo de lejos es mayor que el de cerca; y tras oclusión monocular prolongada (30-60 minutos) o adición de 2 lentes de +3 D (una delante de cada ojo), la desviación de cerca se mantiene igual (es decir, el ángulo de lejos permanece mayor que el de cerca). Para que sea significativa, la diferencia entre las desviaciones tiene que ser > de 10 dp.

• Tipo pseudoexceso de divergencia: El ángulo de lejos es mayor que el de cerca, pero la desviación de cerca aumenta y se iguala a la de lejos tras oclusión monocular prolongada o tras adición de 2 lentes de +3 D. Se trata simplemente de un tipo básico con un poderoso mecanismo de convergencia (fusional o acomodativa) que oculta la exodesviación al mirar de cerca. Es más frecuente que el exceso de divergencia verdadero.

Así pues, la desviación latente de cerca se pone de manifiesto bien con la oclusión monocular prolongada que interrumpe o anula la convergencia fusional y la convergencia tónica o con la adición de 2 lentes de +3 D que anula la convergencia acomodativa.

Características clínicas

La X(T) es el ED más frecuente en la infancia. La edad de comienzo suele ser entre los 6 meses y los 4 años de edad. El 70-75% de los pacientes van a presentar el EDI en los 2 primeros años de vida. Sin embargo, la edad de diagnóstico es en general más tardía, alrededor de los 3-4 años.

Muy probablemente las exotropias comenzarían tempranamente en la infancia en forma de exoforia. Con el tiempo, una minoría de estas exoforias, por disminución paulatina de la convergencia e instauración de la supresión (factor determinante del empeoramiento), inician de forma progresiva una X(T), que al principio suele ser más evidente durante la fijación de lejos. Si la X(T) evoluciona y no se trata, el estadio final sería la XT.

Síntomas

Generalmente los pacientes son asintomáticos: utilizan la supresión como mecanismo de defensa contra sus síntomas. A medida que ésta se instaura, los síntomas disminuyen; y al profundizarse, desaparecen.

Estos síntomas, raros en niños, se manifiestan en forma de astenopía (por los esfuerzos de fusión) y/o diplopía ocasional (en los momentos de divergencia). *Cuanto más se acerca a la exoforia, más síntomas presentará; y cuando más se acerca a la XT, menos síntomas presentará.

*Algunos pacientes, a pesar de no padecer ningún síntoma, suelen tener conciencia de que su ojo se ha desviado. Pero esa conciencia no es perfecta, pudiendo equivocarse (creyendo haber desviado cuando no desvió y viceversa).

El aumento del campo visual del lado del ojo desviado o visión panorámica, durante la desviación, es claramente percibido por los pacientes observadores.

Historia clínica

Cuando la familia nos dice que en algún momento (generalmente en caso de fatiga, nerviosismo o pérdida de atención) tuerce un ojo hacia fuera, sospecharemos que es verdad y nos preocuparemos de explorarle específicamente buscando un EDI, hasta que lo encontremos (lo que ocurre generalmente en el 99% de los casos).

Los pseudoestrabimos divergentes o pseudoexotropías, al contrario que los convergentes, son muy poco frecuentes. Pueden deberse a:

• HIPERTELORISMO o separación grande entre los ojos. Estos sujetos pueden parecer exotrópicos sin serlo; sin embargo, pueden presentar endotropías, y pacientes con hipertelorismo pueden presentar exotropías.

• Descentramiento del reflejo corneal: Además de en las heterotropías, el reflejo corneal puede aparecer descentrado en:

• Ángulos kappa positivos: El ángulo kappa se define como el ángulo formado entre la línea visual y el eje pupilar; en la práctica clínica se mide en el centro de la pupila. Es positivo cuando el reflejo de luz está desplazado nasalmente y negativo cuando está desplazado temporalmente.

  Un ángulo kappa positivo puede simular una exodesviación. Por otra parte, una exotropía puede ser menos aparente o detectable si se asocia con un ángulo kappa negativo y grande. La mayoría de los pseudoED se deben a ángulos kappa positivos.

• Ectopías maculares: El desplazamiento temporal de la mácula (por una cicatriz retiniana o una fibrosis) puede provocar un descentramiento del reflejo corneal y simular una exotropía.

• Otras veces nos dicen que el niño tiene una mirada extraña, o que el movimiento de los ojos no es coordinado. Siempre que nos refieran esto buscaremos un EDI.

• Una característica casi constante y bastante típica es el cierre de un ojo (guiño) ante la luz intensa o el sol. Como es lógico, generalmente guiñan el ojo que desvían (ojo dominado). A veces es el único signo referido espontáneamente por los padres y sólo un examen minucioso por nuestra parte descubre la desviación. Si no nos lo refiere la familia debemos preguntarlo porque sí es un dato importante (posiblemente en el 90 ó 95% de los casos va a existir una X(T).

• A veces el guiño es sustituido por el acto de frotarse un ojo.

• Es muy frecuente que estos pacientes ejecuten un breve parpadeo cuando están disociados, al iniciar un movimiento de adducción para recuperar la ortoforia y la fusión. Cuando la supresión es muy intensa, a veces, además de parpadear una vez o más, el paciente mueve la cabeza o los ojos para cambiar la distancia de fijación y conseguir recuperar la fusión.

Refracción

No existe preponderancia por ningún tipo de defecto y la distribución de los errores refractivos es semejante a la observada en la población general no estrábica. Además, en la gran mayoría de los pacientes, la refracción es igual en ambos ojos.

Estudio sensorial: características

• Estudio de la agudeza visual: Como parte de la exploración tenemos que tomar la A.V.: Como en cualquier niño, entre los 2,5 y los 4 años usamos el test de Pigassou y en los mayores de 4 años, el test de la E de Snellen.

Estos pacientes no suelen presentar ambliopía o son ambliopías ligeras: están casi exentos de ambliopía estrábica, debido a que en ortoposición hay captación visual normal en ambos ojos. Durante la desviación, hay supresión de la imagen del ojo desviado, más profunda cuanto más momentos esté en divergencia; pero esos momentos de supresión no son suficientes para originar una ambliopía estrábica. Al ser generalmente la refracción igual en ambos ojos, tampoco suelen tener ambliopía anisometrópica.

En el caso raro que una X(T) presente ambliopía, pensaremos que se trata de la causa y no de la consecuencia de la desviación; es decir, podría ser anisometrópica pero nunca estrábica. También pensaremos en la posibilidad de que se trate de un microED descompensado.

Aunque generalmente hay ausencia de ambliopía, habitualmente la dominancia ocular es muy marcada (hay un ojo fijador y el ojo que desvía es siempre el mismo).

Actualmente, el estudio del estado sensorial binocular (o CR) en las X(T) se considera sin utilidad práctica, ya que el tipo de CR (normal o anómala) no interfiere en el pronóstico ni en los resultados quirúrgicos.

Estos pacientes cuando están en ortotropía poseen VB normal (es decir, CRN y ausencia de supresiones). Sin embargo, cuando están en exotropía pueden tener CRN (supresión) (lo más frecuente) o incluso CRA. De modo que, en algunos pacientes, puede existir una dualidad de CR: CRN en ortoposición y CRA en exodesviación.

Exploración motora: características

1. Diagnóstico de EDI: Para confirmar el diagnóstico de EDI, debemos poner de manifiesto la desviación.

Existen 2 tipos totalmente diferentes de EDI, en los que se nos pueden plantear dificultades diagnósticas: Los que están bien compensados y los que están mal compensados.

• En los EDI perfectamente compensados, la mejor forma de disociar al paciente y poner de manifiesto la desviación es hacerle fijar de lejos la mejor A.V. que tenga y mientras hacerle un cover alterno disociante. Otro método consiste en ocluirle un ojo durante 1 hora, y sin dejarle fusionar en ningún momento hacerle el cover alterno.

• En los EDI mal compensados, que pueden incluso simular una XT, la exploración debe ser muy meticulosa: estaremos muy pendientes de no disociarles en el primer cover (se disocian muy fácilmente y tardan mucho tiempo en volver a poner los ojos rectos o más o menos rectos).

2. Medida de la magnitud de la desviación: es importante determinar el valor máximo de la desviación de lejos; así como intentar hallar un aumento de la desviación de cerca (cuando ésta sea significativamente menor que la desviación de lejos) para saber si estamos ante un exceso de divergencia verdadero o simulado.

• DE LEJOS: Para que el EDI se manifieste en toda su magnitud, le haremos fijar un objeto situado a la mayor distancia posible (a 400 m). Para ello, le hacemos mirar por la ventana (al infinito, a un edificio lejano) o le sacamos a la calle. Si esto no es posible, podemos sustituirlo por:

Tomarle la A.V., haciéndole fijar un optotipo pequeño a 6 metros; mientras hacemos el cover alterno y medimos con la barra de prismas. Aunque en los EC la medida con prismas no es una medida válida; sí lo es en los ED y le damos mucho valor. Además, midiendo con prismas a veces haremos el diagnóstico de una DHD.

• DE CERCA: Utilizamos un punto u objeto de fijación, mientras realizamos el cover alterno y medimos con la barra de prismas.

Si la desviación es mayor de lejos que de cerca, la desviación de cerca puede estar en parte enmascarada por la convergencia acomodativa, fusional o tónica; por lo que volvemos a repetir la medición de la desviación de cerca:

• Poniendo 2 cristales convexos de 3 D (para anular la convergencia acomodativa).

• Y tras oclusión monocular prolongada del ojo dominado, generalmente 1 hora (para anular la convergencia fusional y la convergencia tónica). Antes de quitar el parche, pedimos al niño que se tape el ojo descubierto (con la mano o un oclusor); le quitamos el parche y, sin que se destape el otro ojo, empezamos a hacerle el cover alterno (para no dejarle fusionar en ningún momento). Una breve exposición binocular (incluso un instante) puede ser suficiente para restituir la convergencia fusional, con lo que anularíamos el efecto que pretendíamos conseguir.

• Otra maniobra que yo empleo, es, tras medir la desviación de lejos con la barra de prismas, sin quitarla, pasar a medir la desviación de cerca haciendo el cover alterno; y rara vez observo movimiento de abducción, con lo que algunas veces evito tener que poner 2 cristales de +3 D o hacer oclusión prolongada.

3. Estudio del control de la desviación: es importante estudiar el control de la desviación, pues en función del mismo decidiremos operar o no un EDI.

Valoramos, tanto fijando de lejos como fijando de cerca:

• La facilidad de descompensación (facilidad con que conseguimos disociar al paciente) haciendo el cover alterno.

• Y la facilidad de compensación (capacidad de recuperación del paralelismo de los ejes oculares) tras dejar de hacer el cover alterno, observando la velocidad del reflejo de fusión. Generalmente, la recuperación es mucho más rápida para cerca, y algunos pacientes sólo lo consiguen en esta situación. Así:

• Si tenemos que hacer el cover alterno mucho tiempo para provocar la desviación (se descompensa con dificultad) y en cuanto dejamos de taparle recupera rápidamente la ortotropia (compensa fácilmente): El control de la desviación es bueno y no sentamos la indicación quirúrgica.

• Si tenemos que hacer el cover alterno un tiempo para provocar la desviación (se descompensa regular), dejamos de taparle y el ojo sigue desviado, pero el paciente efectúa un parpadeo y recupera la ortotropía (compensa regular): El control de la desviación es regular y quizás podamos postponer la cirugía utilizando algún tratamiento médico que le ayude más a controlar la desviación.

• Si al primer cover ya se le provoca la desviación (se descompensa muy fácilmente), y tarda en recuperar la ortotropía (compensa con dificultad): El control de la desviación es malo y sentamos la indicación quirúrgica.

4. Miradas laterales: Buscaremos incomitancias de lateralidad para hacer el diagnóstico diferencial con las paresias del RM. Si un paciente con aparente EDI tipo insuficiencia de convergencia, tuerce –10 grados en la mirada a la derecha y 0-2 grados en PPM y 0 en la mirada a la izquierda, no tiene un EDI sino una parálisis parcial del RM izquierdo.

5. Convergencia: Aunque existe el concepto erróneo de que en el EDI la convergencia tiene que fallar, ésta no tiene porqué ser mala. Es un fenómeno supranuclear y no se debe a una debilidad de los RM. Además, la insuficiencia de convergencia funcional no lleva a la exotropía, siendo posible encontrarla en ortofóricos, endofóricos o exofóricos.

Tratamiento

Como estos pacientes conservan habitualmente su sensorialidad normal (ausencia de ambliopía y VB normal), presentan buen pronóstico sensorial y motor, aunque su tratamiento normalmente es largo y laborioso. Por ello, generalmente el objetivo terapéutico es doble: Funcional (mantener o conseguir la VB normal) y estético. Los recursos terapéuticos con que contamos se resumen en tratamientos médicos y cirugía.

Tratamiento médico

Su finalidad es intentar demorar o evitar la cirugía, y sirve para prevenir y/o corregir las alteraciones sensoriales que acompañan a este tipo de estrabismo (supresión, y, rara vez, ambliopía) y mejorar el control de la desviación (eliminar o al menos reducir los periodos de exotropía). Contamos con los siguientes recursos:

1. Refracción: El primer paso en el tratamiento de toda tropía consiste en el estudio de su refracción. Para ello, en los ED instilamos colirio ciclopléjico, 1 gota/5 minutos hasta un total de 4 y graduamos a la hora de la 1ª gota.

• En los miopes: Prescribimos toda la miopía, porque influye en la A.V. y le va a ayudar a compensar la desviación.

• En los astígmatas: Prescribimos la corrección total en los astigmatismos mayores o iguales a 1 D por el déficit visual que producen. Su corrección, al mejorar la A.V., favorecerá indirectamente la fusión. En general, los mandamos en negativo (para que el paciente haga más esfuerzo de acomodación y controle mejor la desviación).

• En los anisométropes: En los casos de miopía (± astigmatismo) unilateral, si existe ambliopía mandamos la refracción máxima, y damos prioridad al tratamiento del defecto visual.

2. Oclusión: Se puede usar como tratamiento antiambliopía o como tratamiento antisupresivo.

• Tratamiento antisupresivo: Usamos las oclusiones horarias. Su finalidad en los EDI es vencer las supresiones, lo que generalmente mejora el control fusional reduciendo los periodos de divergencia.

Mandamos la oclusión sobre el ojo director; normalmente, 3 ó 4 horas, 2 veces al día. Explicamos a los padres que no debe ser continua porque tapamos al niño como mecanismo antisupresivo, para que al destaparle vea doble y haga un esfuerzo de fusión para mantener el control de la desviación. Son una medida muy útil y debemos usarlas siempre.

3. Lentes esféricos negativos o hipercorrección miópica: Causan una hipermetropía al paciente, con lo que se estimula la convergencia acomodativa, facilitando el mantenimiento de la ortotropia.

En niños pequeños emétropes o hipermétropes de +1+2 D con EDI descompensados mandamos gafas con una hipercorrección miópica (que toleran fácilmente) de alrededor de –3-4 D (haciéndoles hipermétropes o más hipermétropes) para que hagan más esfuerzo de acomodación para ver bien y controlen la desviación.

4. Ejercicios de ortóptica: El tratamiento ortóptico se limita al incremento de la amplitud de convergencia fusional en las X(T) tipo insuficiencia de convergencia con sintomatología que de lejos estén en ortoforia y de cerca en exoforia o exotropía pequeña, que son relativamente raras. Es la indicación característica y principal de la ortóptica; y el resultado, en la mayoría de los casos, es muy bueno.

También puede ser útil en pacientes con condiciones sensoriomotoras muy buenas y un ángulo de desviación muy pequeño y como tratamiento de las hipocorrecciones quirúrgicas cuando el ángulo de desviación residual también es pequeño.

Se empieza siempre haciendo ejercicios con el sinoptóforo y, cuando el paciente empieza a tener una amplitud de convergencia fusional aceptable, se pasa al espacio libre con el empleo de la barra de prismas y control con los cristales estriados de Bagolini.

5. Prismas: Son ineficaces en el tratamiento del EDI, y el resultado quirúrgico es el mismo con y sin tratamiento prismático (tras la cirugía evolucionan exactamente igual).

Sí podemos intentar poner prismas en niños con pequeñas hiper o hipocorrecciones quirúrgicas, si tenemos miedo a perder la VB. A la larga, intentaremos quitarlos si son pequeñas potencias, reduciendo de forma gradual la potencia del prisma, con lo que podemos evitar alguna reoperación (cosa excepcional). Si son potencias mayores tendremos que hacer cirugía de EC secundario o de ED residual al EDI previo.

Estrabismo Divergente Constante

Es aquel que tuerce permanentemente tanto de lejos como de cerca, con diferentes grados de intensidad. Se consideran exotropias congénitas.

Características clínicas

Son mucho menos frecuentes que las ET congénitas. Son raras en niños sanos y se observan frecuentemente en niños prematuros o con alteraciones neurológicas congénitas. Se inician normalmente desde el nacimiento o los primeros meses de vida. Aunque pueden pasar por un período de intermitencia, generalmente progresan con rapidez a la exotropía constante. Su evolución nunca es hacia la mejoría espontánea.

Como en toda tropía permanente, los pacientes son asintomáticos: No hay astenopía (ya que no realizan esfuerzos de fusión), ni diplopía. Presentan siempre una visión panorámica (aumento del campo visual del lado del ojo desviado); por lo que previamente a la cirugía les advertiremos, sobre todo a los adultos, que pueden pasar una temporada poco confortables porque su campo visual se va a reducir y estrechar de repente.

Al igual que en las X(T), la mayoría de los pacientes tienen una refracción semejante a la de la población general no estrábica; por lo que lo más frecuente es encontrar una hipermetropía baja tradicional del niño. Sin embargo, algunos casos tienen anisometropía, lo que puede propiciar que la exodesviación sea monocular.

Características sensoriales

Al iniciarse tempranamente la desviación, las alteraciones sensoriales son importantes e intensas:

La ambliopía es más frecuente y profunda que en las X(T): Aparecerá ambliopía estrábica dependiendo de la dominancia: Si el ED es alternante puede no presentar ambliopía; si es monocular presentará ambliopía del ojo desviado (que puede ser profunda). En los casos con anisometropía (aunque la diferencia no sea grande, ej: 1 D), como puede propiciar que la desviación sea monocular, nos encontraremos una ambliopía más profunda.

Estos pacientes presentan ausencia de VB normal y podemos considerar que ésta es irrecuperable (aunque se operen tempranamente). A excepción de las microXT, presentan siempre una profunda disociación binocular en forma de supresión intensa (en el 100% de los casos) o CRA (también frecuente y que acompaña a la supresión). Los pacientes con MICROXT, asociadas o debidas a anisometropía con ambliopía profunda, hay veces que al corregir la anisometropía y la ambliopía quedan en 0 grados y recuperan la VB normal.

Características motoras

1. Desviación en PPM: Presentan una divergencia constante. Generalmente, la desviación de lejos y de cerca suele ser igual o muy parecida; y el ángulo de desviación suele ser importante (entre 25 y 40 grados), mayor que en las X(T).

2. Síndromes alfabéticos y disfunciones de los oblícuos: Son más frecuentes (aparecen en aproximadamente un 50% de los casos) y de mayor magnitud que en las X(T).

Al igual que en las X(T), la alteración de los oblícuos más frecuente es la hiperfunción de los OI, seguida de la hiperfunción de los OS y la menos frecuente es la hiperfunción simultánea de los OI y OS.

3. Alteraciones verticales: Se asocian con mayor frecuencia a alteraciones verticales que las X(T). Y pueden existir DVD asociadas (al igual que en las ET congénitas).

Tratamiento

Su objetivo es casi exclusivamente estético. Desde el punto de vista sensorial, el único beneficio que se puede ofrecer a estos pacientes es la curación o disminución de la ambliopía, ya que no es posible restablecer la VB normal.

El tratamiento medico está encaminado a corregir la ambliopía. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección, con finalidad únicamente estética

Estrabismos Divergentes Secundarios

1. A evolución espontánea

Los ED pueden proceder de la evolución espontánea de una X(T) descompensada por falta de tratamiento (ya que, como hemos visto, tienden a evolucionar con la edad). Son los ED aparentemente constantes: Niños mayores o adultos con un ED de larga evolución, que están en constante divergencia; y sin embargo, después de la cirugía quedan en 0 grados y tienen cierto grado de VB normal. Probablemente eran EDI (han tenido VB normal durante un tiempo); lo que hace que después de la cirugía el resultado sea más favorable. Este diagnóstico es siempre «a posteriori».

También pueden proceder, mucho menos frecuentemente de la evolución espontánea o natural de una ET: Los EC tienden a disminuir con la edad, y algunos pueden evolucionar hacia la XT, generalmente en la adolescencia. Factores determinantes de esta evolución son, de menor a mayor importancia: inicio precoz (< 2 años), ambliopía profunda unilateral, alta hipermetropía (>4 D) y parálisis cerebral. Se da en EC acomodativos que no consiguen la VB.

Tratamiento

Su finalidad es únicamente estética, siendo el tratamiento quirúrgico el único válido si la desviación es lo suficientemente importante como para causar problema estético. En cuanto al planteamiento quirúrgico: Si la XT surgió en edad temprana, la sensorialidad está modificada y no conviene hipercorregir (volver a la ET); lo ideal es buscar la ortotropia o una pequeña XT. Si la XT surgió en edad adulta y no es muy antigua, no se han podido producir los cambios sensoriales; y lo mejor es hipercorregir discretamente (volver a una pequeña ET), pues cualquier hipocorrección provoca una recidiva de la XT.