El Astigmatismo

I.  GENERALIDADES

El astigmatismo es una anomalía de la refracción del ojo caracterizada en que su forma geométrica no es de revolución, por lo que la curvatura de sus dióptrios será diferente a los distintos meridianos (de a, partícula privativa, y stigma, punto).

Los rayos luminosos procedentes de un punto objeto no se reúnen en un solo punto imagen después de sufrir la refracción den los dióptrios oculares.

La refracción de un ojo astigmático es semejante a la producida por una lente esfero cilíndrica, o tórica. Un ojo es astigmático cuando los rayos refractados pasan una recta perpendicular al eje anteroposterior (primera línea focal) atravesando seguidamente una similar  (segunda línea focal), cuya dirección es perpendicular  a la primera línea focal.

El ojo astigmático es equivalente a un ojo emétrope al que se le ha añadido una lente plano cilíndrica, si el astigmatismo es simple, o una lente esfero cilíndrica si el astigmatismo es miópico o hipermetrópico compuesto.

Existe una diferencia entre el astigmatismo y las ametropias esféricas desde el punto de vista del enfoque de los objetos, haciendo intervenir la acomodación o variando la distancia, en el astigmatismo el ojo no puede estar perfectamente enfocado a ninguna distancia, ya que a un punto objeto jamás corresponde un punto imagen.

La potencia dióptrica varia en los diferentes meridianos del ojo, desde un mínimo hasta un máximo, y así, todo astigmatismo, puede ser expresado por una diferencia de refracción entre estos dos meridianos que son perpendiculares entre sí.

Teniendo en cuenta su valor dióptrico, el nombre de “meridianos de máxima y me mínima”.

Visión Astígmata

1. Visión de un punto

Si una de las focales cae sobre la retina, la imagen de un punto es una línea de longitud igual al diámetro del circulo de difusión de un amétrope esférico de refracción igual a la del otro meridiano principal.

2. Círculo de menor difusión

Esta sección esta situada entre las dos líneas focales y sus dimensiones crecen si uno se aleja por un lado cualquiera de dicho círculo o de menor difusión.  Si este círculo cae sobre la retina, los dos meridianos principales son iguales y de signos contrarios.  Para pupilas de entrada de 4 mm en los astigmatismos menores de 0,15 dioptrías, la impresión de una imagen puntual, astigmatismos inferiores a 0,15 dioptrías no tienen ningún valor.

3. Visión de una recta

La seudo imagen será neta si las focales de los diversos puntos que componen la línea recta se superponen. Por tanto un objeto Astígmata simple verá más nítida la recta que sea perpendicular al meridiano emétrope, es decir, el meridano principal cuya línea focal está sobre la retina.  Un Astígmata compuesto, la línea perpendicular al meridano principal menos emétrope será la vista más neta. Este fenómeno de ver mas negro la línea correspondiente al meridano más desenfocado constituye la llamada “paradoja astigmática”.

4. Deformaciones

No tiene ninguna importancia desde el punto de vista práctico.  El sujeto Astígmata al contemplar un paisaje, ve más destacados los lazos de los objetos, según su orientación en relación con la posición de los meridianos principales.

5. La visión próxima del Astígmata

La visión del Astígmata es mala tanto en visión lejana como en visión próxima, pero en esta última el astigmatismo puede sufrir una reducción más o menos grande.  Este fenómeno se explicaría por la llamada “acomodación astigmática”.

El Astígmata, trata de mejorarla con inclinaciones de la cabeza, hace ciertos guiños, frunce los pliegues del entrecejo, produciendo una hendidura estenopeica, con lo que pretende corregir el meridiano no acomodado.

II. SÍNTOMAS SUBJETIVOS

1. La astenopía acomodativa, síntoma muy molesto, se presenta con gran frecuencia en astigmatismos pequeños, imperfectamente corregidos, cosa explicable  si consideramos que el sujeto trata de corregir estos pequeños defectos mediante esfuerzos acomodativos asimétricos.  Puede llegar a producir nauseas, vértigos y repulsión a la visión binocular.

2. Puede desarrollarse conjuntivitis, blefaritis, etc. Esta sintomatología es similar a la padecida por el hipermétrope, siendo más intensa en el astigmatismo miópico.  También son más intensos en astigmatismo mixto.

3. El falso edema de la papila en el astigmatismo, puede ser realizado por el tinte rojo o grisáceo de la paila, el aspecto borroso de los bordes o por su ausencia de nitidez asociadas a la exageración de la sinuosidad vascular.  En el astigmatismo elevado, la deformación corneana entraña un aspecto ovalado de la papila, con una borrosidad de los bordes que corresponden al meridiano menos refringente; su situación esta en relación con el meridiano de más débil curvatura corneal.

III. LA ACOMODACIÓN EN EL OJO ASTIGMÁTICO

En visión lejana, el Astígmata miope, al acomodar no hará otra cosa que aumentar la borrosidad de la imagen retiniana, ya que al no existir una acomodación negativa no puede acercar la imagen a la retina.  Si se trata de un Astígmata hipermétrope entonces el sujeto puede proyectar sobre la retina una de las líneas focales.

En el astigmatismo directo, donde la focal anterior es horizontal, las dos tendencias se oponen y la una o la otra será predominante según el individuo.

En visión próxima, cuando el individuo pretende discriminar pequeños detalles, utiliza con mucha frecuencia focal posterior.

La modificación del eje, es decir, que un astigmatismo perfectamente corregido en visión lejana no lo es en visión próxima.  Es de cierta importancia en los astigmatismos fuertes. Este fenómeno se explica por rotaciones involuntarias del ojo en relación con la convergencia.

La variación del eje del astigmatismo en visiona próxima podría ser por una esclerosis irregular del cristalino, que se deformaría, también irregularmente, por esfuerzos de tracción del músculo ciliar y por contracciones asimétricas del músculo ciliar, cuando el músculo se encuentra lesionado.

El astigmatismo corneal se modificaría muy poco o nada por efecto de la acomodación.

Por acomodación astigmática, podría acomodarse de una manera desigual en los diferentes meridianos, gracias a unas contracciones asimétricas del músculo ciliar.

Generalmente, la determinación del astigmatismo se hace en visión lejana y el valor así obtenido es aplicado para la visión próxima.  Únicamente la adición (potencia esférica positiva) es la diferencia existente entre las correcciones próxima y lejana. En general los resultados son buenos y el Astígmata con tal corrección se encuentra satisfecho porque no presenta molestias de ninguna clase en la visión próxima.

Existen sujetos que no presentan en visión próxima ninguna mejoría y que precisan distinta graduación del astigmatismo para visión lejana y para visión próxima.

Los factores de estas modificaciones se pueden clasificar de la manera siguiente:

a.)  Causas de origen óptico.

b.) Por la acción de la musculatura externa.

c.)  Causas de origen ciliar.

d.) Debilidad de la zónula.

e.) Causas dependientes del cristalino.

f.)   Variación del diámetro pupilar.

g.) Influencia de la abertura palpebral.

a.) Causas de origen óptico.  Tiene como causa principal ciertas modificaciones de orden puramente óptico del sistema óptico ojo-lente correctora y del ojo considerado solo en su funcionamiento dinámico.

b.) Por la acción de la musculatura externa.  La visión de cerca se obtiene por el descenso de la mirada, el cual se produce por un movimiento de ciclo rotación de los ojos, cambiando con la convergencia, llevando una rotación de los meridianos principales y modificación del eje del astigmatismo.

c.) Causas de origen ciliar.  Según Fletcher, puede producirse cierta disimetría en la deformación del cristalino en el curso de la acomodación, a consecuencia de  una distribución irregular de las fibras en la masa del cuerpo ciliar.

d.) Debilidad de la zónula.  Pueden presentar regiones débiles, resultando un aumento menos fuerte de la curvatura del cristalino en la región correspondiente.

e.) Causas dependientes del cristalino.  La variación del eje de astigmatismo en visión próxima podría ser motivada, en las personas de cierta edad, por una esclerosis irregular del cristalino, que se deformaría de manera irregular por los esfuerzos del músculo ciliar.

f.) Variación del diámetro pupilar.  Según el estado de contracción de la pupila, las aberraciones físicas, tienen un efecto variable.  La acomodación se acompaña de una contracción pupilar, la cual reduce el valor de la aberración esférica.

g.) Influencia de la abertura palpebral. Los párpados cerrados producen el mismo efecto que una contracción pupilar.

VI. CLASIFICACION DEL ASTIGMATISMO

A.  SEGÚN LA REGULARIDAD DE LAS SUPERFICIES

1. Astigmatismo regular, cuando la refracción es igual en toda la extensión de cada meridiano

2. Astigmatismo irregular, cuando la refracción varia en los distintos puntos de cada meridiano.

B.  SEGÚN LA LONGITUD DEL OJO

Según la posición de la retina en relación con las dos líneas focales del sistema astigmático.

1. Astigmatismo hipermetrópico simple, un meridiano es emétrope y el otro hipermétrope.

2. Astigmatismo hipermetrópico compuesto. Los meridianos principales son hipermétropes.

3. Astigmatismo miópico simple. Un meridiano principal es emétrope y el otro miópico.

4. Astigmatismo miópico compuesto.  Los dos meridanos  principales son refracción miópica.

5. Astigmatismo mixto.  Un meridiano principal es de refracción miópica y el otro de refracción hipermetrópica.

C. SEGÚN DEPENDA DE LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA OPTICO O DE LA FUNCIÓN

1. Astigmatismo estructural.  Cuando depende de efector de las estructuras anatómicas, como ocurre con el astigmatismo corneal.

2. Astigmatismo funcional.  Cuando depende de una anormal inervación del músculo ciliar o es producido por trastornos parciales de este músculo, que darían lugar a una acomodación desigual del cristalino, o a esclerosis parcial de este. 3 causas fundamentales: de curvatura, de índice y de posición.

   1. Astigmatismo de curvatura.  Depende de las variaciones de la curvatura que poseen las superficies de los medios refringentes.

   2. Astigmatismo de índice.  Depende de variaciones el índice de refracción de los medios transparentes.

   3. Astigmatismo de posición. Es el que se produce por oblicuidad de las superficies refringentes y receptoras.

D.  SEGÚN LA PARTE DEL OJO QUE PRODUCE ASTIGMATISMO

1. Astigmatismo corneal:  La cara anterior de la cornea es la causa principal del astigmatismo.

2. Astigmatismo lenticular:  Depende de las caras del cristalino. Se puede subdividir en tres grupos:

   1. Por la situación del cristalino: una inclinación del cristalino sobre su eje determina un astigmatismo por incidencia oblicua.  Estas inclinaciones producirán un astigmatismo inverso.

   2. Por la superficie de las caras del cristalino:  una astigmatismo directo en su cara anterior y uno inverso en su cara posterior.

   3. Por cambio del índice de refracción:  esto ocurre en algunas cataratas, produciendo un astigmatismo irregular.

   4. Astigmatismo retiniano:  En la miopía elevada, la macula puede tomar una posición inclinada con relación al eje anteroposterior del ojo, o alteración de la curvatura del polo posterior retiniano debido a la particular disposición de los receptores retinianos en el punto de fijación.

E. SEGÚN EL NUMERO DE SUPERFICIES QUE  PRESENTAN ASTIGMATISMO

1. Monoastigmatismo:  Es una la superficie la que presenta astigmatismo, teniendo las demás, refracción esférica pura.

2. Biastigmatismo: En este caso son la cara anterior de la cornea y el cristalino por oblicuidad de su eje.

3. Poliastigmatismo:  Cuando son varias las superficies que representan astigmatismo.

F. SEGÚN LA FRECUENCIA UNILATERAL DE LA POSICIÓN DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES

1. Astigmatismo directo o conforme a la regla:  Se caracteriza en que el meridano vertical es el más curvo.  Si se trata de un astigmatismo hipermetrópico, al mirar el cuadrante horario de los optotipos vera más negra la línea horizontal, y si se trata de un astigmatismo miópico, la vertical.  Esto quiere decir que en los casos de astigmatismo directo la lente correctora será, en los miopes, lente negativa, orientada a 0º y en los hipermetrópicos, positiva, a 90º.

2. Astigmatismo inverso o contrario a la regla:  Se caracteriza por ser horizontal el meridiano principal de más curvatura.  Este tipo se da con mas frecuencia en los hipermétropes.  El astigmatismo inverso es más molesto el directo.

3. Astigmatismo oblicuo:  Cuando los ejes principales ocupan una posición oblicua.  Astigmatismo oblicuo se subdividen en:

   1. Astigmatismo oblicuo puro:  los meridianos principales ocupan las posiciones de 45º y 135º.

   2. Cuando el meridiano principal de máxima esta comprendido entre los meridianos intermedios tenemos otras formas, comprendidas entre 45º y 90º, y 90º y 135º y se denominan oblicuos directos.  Los comprendidos entre 0 y 45º, 135 y 180º  reciben el nombre de oblicuos inversos.

G. SEGÚN LA POSICIÓN DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES DE UN OJO RESPECTO A LOS DEL OTRO.

1. Homónimos: Cuando los meridianos principales forman el mismo ángulo en ambos ojos:

O.D.+1.50 x 75 O.I. +1.25 x 75

1. Heterónimos:  Cuando los meridianos de ambos ojos están orientados en un ojo según la regla, y en el otro contra la regla:

O.D. +2.00 x 90 O.I. +2.00 x 180

1. Homólogo:  Cuando los meridianos principales son simétricos según la regla:

O.D.-1.50 x 15 O.I.-2.00 x 165

1. Heterólogo:  Cuando los meridianos principales de ambos ojos son simétricamente oblicuos contra la regla:

O.D.-1.50 x 75 O.I.-2.00 x 105

1. Oblicuos:Cuando los meridianos principales son asimétricos oblicuos:

O.D.+3.00 x 65 O.I.+3.00 x 140

H.  SEGUN LA POSICION DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES DE AMBOS OJOS EN RELACION CON UN EJE DE SIMETRIA MEDIO Y VERTICAL

1. Simétrico:  Cuando son simétricamente iguales:

O.D.+2.00 x 70 O.I.+1.60 x 110

1. Asimétrico: Cuando no guardan simetría:

O.D.+1.50 x 70 O.I.+1.75 x 9

I. SEGUN LOS FACTORES PRODUCTORES

1. Hereditario

2. Congénito

3. Adquirido

ASTIGMATISMO CORNEAL

El valor del astigmatismo se expresa en dioptrías y el valor de estas indica la diferencia de valor dióptrico entre los meridianos principales de la córnea.

El astigmatismo corneal vertical (meridiano 90º), comprendido entere 0.50 y 1.00 dioptrías, es la regla.

El astigmatismo corneal no fisiológico puede dividirse en dos grupos:  Astigmatismo hereditario y astigmatismo adquirido.

1. Astigmatismo hereditario:  Es un astigmatismo patológico superior a 1.00 dioptrías, que tiene como característica que la cornea esta deformada.

La curvatura de la cornea tiene una dispersión binomial.  Se trasmite no sólo por lo que respecta a su potencia dióptrica, sino también a la posición de los meridianos principales.

a. Génesis del astigmatismo:  La dirección del meridiano más refringente de la córnea depende de dos factores:

1. De la estructura anatómica de la córnea y de la zona pericorneana.

2. Dos presiones ejercidas sobre el globo ocular:  La presión intraocular, que actúa de dentro hacia fuera, y la presión de los párpados que actúa de fuera hacia dentro.

b. Cambios fisiológicos que experimenta la curvatura de la córnea durante la vida: con el crecimiento se producen modificaciones en el sentido de que un astigmatismo directo en el niño puede convertirse en astigmatismo inverso o contra la regla en el paciente adulto.  El astigmatismo es una ametropía que con la edad tiende a disminuir el valor dióptrico, como consecuencia de la puesta en marcha de todo el mecanismo emetropizante.

2. Astigmatismo adquirido:  Este astigmatismo puede ser transitorio o definitivo, de acuerdo con las causas que lo provocan.  Entre las causas productoras de un astigmatismo adquirido están:

a.  Origen palpebral:

Chalazión: Es capaz de provocar astigmatismo en los casos de cierto volumen y cuando se sitúa en el párpado superior, pues provoca un aplanamiento del radio de curvatura del meridiano vertical, es decir disminuye su curvatura, provocando un astigmatismo inverso.  El chalazión del párpado inferior influye menos en la generación de un astigmatismo.

Tumores palpebrales: Su volumen puede ejercer cierta presión sobre el globo ocular y son capaces de originar un astigmatismo.

Ptosis palpebral: Al existir un desequilibrio entre el tono del músculo palpebral y el de los músculos extrínsecos.

b.  Origen orbitario: Los tumores orbitarios que ejercen presión sobre el globo ocular son capaces de provocar un astigmatismo.

c.  Origen conjuntival: El  pterigión, afección cornioconjuntival, es capaz de producir un aplanamiento del meridiano horizontal de la cornea, el cual puede afectar a la zona óptica.  La deformación corneal se produciría, solamente, en la cabeza del pterigión.

d.  Afecciones del limbo esclerocorneal:  Los quistes y tumores situados a nivel del limbo esclerocorneal pueden dar origen a astigmatismos adquiridos al modificar el radio de curvatura corneal en un meridiano.

e. Origen corneal: Los traumatismos e infecciones de la córnea desempeñan la mayor parte de las veces un astigmatismo irregular que van acompañado de opacidades más o menos extensas.

Una herida corneal, perforante o no, que afecte más allá del epitelio, irá seguida de una cicatriz y de un aplanamiento de la curvatura.

Las queratitis van seguidas de opacidades y modificaciones de la curvatura corneal que producen astigmatismos irregulares.

f. Origen quirúrgico: Es el consecutivo a intervenciones quirúrgicas, en particular por la operación de catarata y queratoplastía.

La queratoplastia: puede ir seguida de un astigmatismo miópico.

El estrabismo: la resección de un abductor puede, por tracción, aplanar temporalmente la cornea, siguiendo el meridiano horizontal (astigmatismo directo).

VI.  BIASTIGMATISMO

El ojo exige la corrección en dos cilindros cuando los meridianos del astigmatismo no son ortogonales.  A este tipo de astigmatismo se le llama bioblicuo.

El Biastigmatismo se hace más aparente cuando el astigmatismo corneal y el astigmatismo restante son corregidos separadamente.  De este modo, para corregir el astigmatismo restante es necesario un segundo cilindro, que forma un ángulo oblicuo con el otro que corregirá el astigmatismo corneal.

Lo que parece resultar claro es que el Biastigmatismo no se corrige mejor con dos cilindros formando ángulo, que por una combinación esfero cilíndrica.

VII.  ASTIGMATISMO TOTAL DEL OJO

Es la suma de todos los componentes antes mencionados.

VIII. CORRECCIONES OPTICAS DEL ASTIGMATISMO

A. Corrección del astigmatismo con lentes cilíndricas: cuando el astigmatismo es simple, la corrección se hará con lentes cilíndricas solamente, y cuando es compuesto, con lentes esfero cilíndricas.

Si el astigmatismo es simple, se corregirá con cilindros cóncavos cuando se trata de un astigmatismo miópico, y con lentes convexas si es hipermetrópico. Al astigmatismo simple se le considera como un ojo emétrope al que hay que añadirle un lente cilíndrica hipotética ya sea positiva o negativa.

En el astigmatismo miópico compuesto, como los dos meridianos se encuentran desenfocados con relación a la retina, la corrección habrá de realizarse con la ayuda de  una lente esfero cilíndrica.

El ojo Astígmata compuesto puede considerarse como un ojo amétrope. El ojo amétrope esférico es un ojo emétrope al que se ha añadido una lente hipotética.

Si el astigmatismo es miópico compuesto se tiene que corregir con una lente  esférica negativa la miopía hasta llevar una línea  focal sobre la retina, y el astigmatismo con una lente cilíndrica negativa para llevar la otra focal también sobre la retina.

Si el astigmatismo es hipermetrópico compuesto se corregirá con una lente esférica positiva y un cilindro positivo.

1. Astigmatismo Hipermetrópico: cuando se trata de un astigmatismo directo, este debe ser corregido por una lente inferior en 0.50 a la corrección total, en tanto que si el astigmatismo  es inverso, debe ser corregido por una lente superior a 0.50 a la corrección absoluta.

2. Astigmatismo Miópico: Si nos encontramos antes un astigmatismo débil y no corregido, se debe determinar con minuciosidad tanto su intensidad como la posición de los meridianos principales. Si el paciente Astígmata miópico llevaba anteriormente una corrección astigmática, al verificar la corrección nuevamente se debe prescribir la misma o variarla lo menos posible, ya que estos pacientes no toleran las modificaciones por mas mínimas que sean.

3. Corrección óptica del astigmatismo en niños: la corrección cilíndrica  en los niños debe realizarse siempre con cicloplejia. En el astigmatismo miópico, la corrección teórica se prescribe ligeramente rebajada ( teórica menos 1/3) y es bien tolerada por los niños. En el astigmatismo hipermetrópico, la prescripción dictada debe ser la primera de la teoría, si queremos que el niño encuentre confortable las gafas. En el astigmatismo miópico compuesto, la primera corrección deberá realizarse corrigiendo  los 2/3 del componente esférico y los 2/3 del componente cilíndrico. En el astigmatismo hipermetrópico deberá corregirse la mitad del componente esférico y la mitad del componente cilíndrico. Finalmente, en el astigmatismo mixto, debemos corregir 2/3 del meridiano miópico y la mitad del valor dióptrico en el meridiano hipermetrópico.

B. Equivalente Esférico de un Cilindro: Se le denomina así a la corrección de un astigmatismo. Se sustituye la potencia cilíndrica por la esférica que lleve a la retina el circulo de menor difusión y con ello conseguir una mejor visión. El equivalente esférico del cilindro tiene un valor de la mitad del cilindro corrector que esta en la corrección.

XII. ASTIGMATISMO IRREGULAR

Defecto óptico del ojo consistente en que la refracción varia en los distintos puntos de un mismo meridiano, siendo también diferente la refracción en cada meridiano. Puede ser congénito o adquirido, siendo este ultimo el mas frecuente como consecuencia de cicatrices corneales. También tiene gran tendencia a la producción de astigmatismo irregular las cicatrices iridocorneales (leucoma adherente). El astigmatismo irregular puede localizarse en el cristalino, en cuyo caso existe una refracción desigual en los diversos sectores del cristalino.

Queratocono Anterior

Es una deformidad de forma cónica de la cornea, siendo una abiotrofia lo mas frecuentemente bilateral. Es una causa corriente de astigmatismo irregular. Se caracteriza por una ectasia cónica de la cornea. Esta deformación, lleva consigo problemas ópticos que afectan a la agudeza visual, que estará tanto mas afectada cuanto mayor sea el grado de la deformación y de modificación de la transparencia corneal.

El Queratocono es casi siempre bilateral, pero el trastorno afecta a los ojos de una manera desigual. Rara vez el Queratocono afecta tan solo a un ojo.

Los primeros síntomas aparecen en la pubertad. En unos pacientes puede quedar estacionaria durante un periodo prolongado, en otros agravarse lentamente o aparecer lo que se conoce como Queratocono agudo.