Examen Subjetivo

Es una prueba clínica útil para definir la prescripción absoluta monocular, en función de las respuestas subjetivas y colaboración del paciente, el con­trol acomodativo (máxima relajación) y la máxima recuperación posible de AV; este examen se basa en la retinoscopía estática y en la mayoría de los casos, tienen naturaleza similar, a pesar de los ajustes que sufre la pres­cripción durante la aplicación del subjetivo; esto significa que una diferen­cia marcada entre la estática, el subjetivo o la afinación, sugieren la exis­tencia de una alteración acomodativa.

El objetivo de esta prueba es proporcionar un valor refractivo acorde con el principio de corrección ideal, que subtienda el mayor valor esférico po­sitivo y el menor cilindro negativo posibles para favorecer la normalidad acomodativa y que mantenga o supere el mejor nivel potencial de visión, a menos que se requiera una parcialización o penalización que involucre un sacrificio visual para facilitar la adaptación o tolerancia de la fórmula.

RETINOSCOPÍA. COMO BASE DEL SUBJETIVO Y EL ESTADO REFRACTIVO

Al estudiar la refracción ocular, deben controlarse las variables intrínsecas y extrínsecas que afectan la objetividad de la prueba, como la atención del paciente, la acomodación, y la iluminación del consultorio entre otras. La retinoscopia se constituye como el referente del subjetivo, y aunque de su precisión depende el acercamiento al estado refractivo real, su valor no necesariamente se corresponde con el estado refractivo del paciente, ya que existen variaciones adaptativas como la acomodación inestable, la irre­gularidad del índice refractivo de los medios refringentes, la curvatura cornea) y lenticular, entre otras. Además de constituirse como referente del subjetivo; la retinoscopia y el subjetivo permiten un acercamiento al’ estudio acomodativo ocular.

ALCANCES DEL SUBJETIVO

El subjetivo tiene como objeto principal la neutralización de los errores refractivos, orientando el examen sobre la base de las respuestas del paciente y su coherencia con los hallazgos clínicos. Algunos clínicos desesti­man la participación del paciente y confían plenamente en las pruebas objetivas, que en algunos casos están sesgadas por la apreciación del exami­nador; la respuesta del paciente cobra relevancia en cuanto confirma la precisión de los datos y criterio del examinador, en función del resultado favorable de AV, tolerancia de la prescripción, confort visual y progreso terapéutico.

El subjetivo debe asegurar la eliminación de la sintomatología derivada del defecto refractivo y mantener o mejorar el máximo nivel visual potencial del paciente, por esto conviene determinar el mejor nivel de AV que el paciente puede desarrollar para no afectar ni sacrificar la visión, a menos que el proceso correctivo amerite un sacrificio temporal de visión; la co­rrección óptica jamás debe afectar la AV habitual del paciente y en la tota­lidad de los casos debe mantener o superar el nivel de AV que el paciente ­presenta al ingresar a la consulta, de lo contrario, la corrección es interpretada por este como errónea y no la aceptará.

CONCEPTO DE HIPERVISIÓN

Los fotorreceptores foveolares determinan el máximo grado de AV, debido a que su distribución anatómica facilita su estimulación individual, permi­tiendo que el cerebro reconozca detalles (mínimo separable). El ojo huma­no promedio, responde al umbral de estimulación de 1′ de arco; en un objeto conformado por varios detalles, estos se reconocen fácilmente en cuanto mayor sea el ángulo visual, bien sea por la distancia de observa­ción o el tamaño del objeto.

El umbral del estimulación es asociado al valor 20/20 de la escala Snellen,^­sin embargo, algunos ojos responden a menores umbrales de angulación y desarrollan un grado de AV superior a la unidad visual (20/20). La capaci­dad ocular para discriminar detalles más agudos que los captados por un ojo promedio se conoce como hipervisión, y su representatividad en la escala Snellen es de 20/15, 20/13 y 20/10.

CORRECCIÓN DE MÁXIMO NIVEL POTENCIAL DE AV

Teóricamente, cualquier prescripción óptica afecta en forma relativa la fi­siología acomodativa vergencial y la AV habitual, sin embargo, no todos los motivos de consulta se asocian con pérdida de AV, sino con síntomas astenópicos que incluyen cefalea, enrojecimiento, ardor o cansancio ocular, somnolencia y fluctuación visual, este último asociado con trastornos acomodativos, que el paciente reporta como «mala visión», haciendo necesario aclarar que no es una pérdida visual real sino un trastorno funcio­nal del ojo.

Para corregir estas alteraciones, debe hallarse el máximo nivel de AV monocular del paciente y mantenerla o restaurarla si está reducida. Es im­portante prescribir en función de los requerimientos visuales del paciente y no con base en los referentes teóricos de 20/20 y 0.50 M para VL y VP respectivamente, ya que para todos los pacientes no son el nivel visual óptimo y si el paciente supera el 20/20, esos niveles pueden referirse como mala visión.

Es erróneo pensar en que la AV CC superior a 20/20 es una hipercorrección negativa, debido a que el control acomodativo (masaje) asegura la inclu­sión de la mayor fórmula positiva para evitar el exceso acomodativo. En pacientes jóvenes, emétropes e hipermétropes sin ambliopía, es común encontrar estos niveles de visión, que en muchos casos pueden acompañarse de hipermetropía asintomática.

FACTORES QUE INDUCEN FLUCTUACIÓN DE AV

La pérdida visual puede confundirse con la visión fluctuante, sobre todo si el paciente alcanza o supera el 20/20 durante la consulta. Después de des­ cartar la falta de colaboración o atención del paciente, debe establecerse si realmente se trata de una pérdida permanente de AV o una fluctuación de la AV.

La reducción permanente de AV suele acompañarse de antecedentes per­sonales o familiares que incluyen defectos refractivos, estrabismo o pato­logía ocular, sin embargo, la ametropía de grado bajo, no justifica la pérdi­da significativa de visión y sugiere una alteración acomodativa como cau­sante del problema. Por otra parte, las alteraciones metabólicas sistémicas que afecten la homogeneidad óptica o índice refractivo de los medios refringentes, generan un patrón de AV, que varía abruptamente, en función de minutos, horas e incluso días. Otro factor desestabilizador de la AV, es la alteración de la película lagrimal, condición fácilmente detectable con la aplicación de las pruebas lagrimales y la queratometría.

La inestabilidad acomodativa marcada afecta la objetividad del subjetivo y genera una prescripción errada que no representa ningún beneficio para el paciente, en especial si se trata de jóvenes o pacientes con alta demanda acomodativa; por otra parte, los desórdenes metabólicos y lagrimales que afectan la AV, se observan con frecuencia en pacientes adultos y geriátricos.

AFINACIÓN SUBJETIVA

El subjetivo es una prueba monocular, que asegura la mejor prescripción en forma independiente para AO; la calidad de la prueba involucra un pun­to de fijación que asegura el control y la estabilidad acomodativa, así como precisión retinoscópica; si el paciente es usuario de Rx. conviene comparar el desempeño de su antigua prescripción con la actual, para determinar si se pueden variarse los parámetros de la Rx, tiempo de uso, material del los lentes y tipo de montura, entre otros.

CILINDRO CRUZADO (CC)

Es un dispositivo óptico consistente en dos plano-cilindros (+0.25 – -0,25 ó +0.50 –0.50) tallados perpendicularmente en un lente, con un sistema de rotación manual (mango de sujeción) o con bujes rotatorios (en el foropter) ubicado a 45°, entre las guías de los cilindros como se observa en la figura. Cuando el CC es atravesado por luz paraxial, origina un foco: real y uno virtual de igual magnitud dióptrica, correspondiente con al inter­valo astigmático.

El principio fisiológico del CC consiste en inducir un astigmatismo diag­nóstico igualmente mixto, ubicando los focos principales sobre el plano antero y postero retina, para que la retina ocupe en la mitad del intervalo astigmático; esto confirma la emetropización absoluta, cuando no se afec­ta la calidad visual en el caso de que el CC sea rotado en sus dos posicio­nes. Por convención internacional, los ejes de cada plano-cilindro se ubican perpendicularmente al sentido de inducción dióptrica y se identifican como dos puntos rojos y verdes (o blancos) para el plano cilindro negativo y positivo en forma respectiva.

DIAL ASTIGMÁTICO

Es un impreso, cartilla o proyección, empleada para determinar la orienta­ción del eje astigmático de la prescripción óptica. Consta de trece líneas radiales semicirculares numeradas en sentido contra horario desde cero hasta doce, cuyo espesor se corresponde al de un detalle Snellen de 20/40, debido al eje cilíndrico se determina sobre un emborronamiento parcial en el examen subjetivo que facilita detección de diferentes sutiles de las líneas.  El principio óptico del dial se sustenta en la paradoja astigmática, señalando que el eje cilíndrico se orienta en forma similar al MRP menos ametropito.  Esta prueba se aplica sin realizar compensación de AV, en caso que el consultorio no tenga la longitud estándar (6 m), debe emborronarse al paciente hasta alcanzar el nivel de visión Snellen en el cual el detalle de las letras se corresponda con las líneas del dial.

CRUZ PARA LA DETERMINACIÓN DEL VALOR ESFÉRICO DE LA PRESCRIPCIÓN

Es un impreso o proyección similar al dial astigmático, que se usa para determinar el grado de esfericidad del sistema refrac­tivo. Está conformado por dos líneas entrecruzadas perpendicularmente que subtienden el nivel de AV 20/20. Esta prue­ba es aplicada como parte final del subje­tivo, una vez se ha definido la magnitud dióptrica y orientación del cilindro, si este existe; debe aplicarse en forma simultá­nea con en CC para determinar el valor esférico refractivo neto en función de la inducción del astigmatismo diagnóstico igualmente mixto.

PRUEBA SUBJETIVA POR EMBORRONAMIENTO (TÉCNICA DEL SUBJETIVO)

En una prueba monocular que determina el valor neto del defecto refracti­vo, a partir de la retinoscopía estática o dinámica según el caso, con la aplicación de emborronamiento y un control acomodativo permanente, que asegure la eliminación de remanentes acomodativos después de apli­car la corrección óptica.

El emborronamiento monocular se consigue con lentes convergentes que superan en +2.00 Dpt, el valor de la retinoscopía. De hecho, la prueba se inicia con un emborronamiento monocular sobre la prescripción, hasta al­canzar un valor de AV 20/200; este proceso relaja la acomodación y en algunos casos permite la adición de unidades dióptricas positivas en la prescripción preliminar.

Técnica del subjetivo

Antes de iniciar la prueba, debe informarse al paciente el objetivo de la misma, el control que el examinador realiza sobre las variables y la cohe­rencia de las respuestas, máxime si existe una sospecha de simulación.

La prueba debe aplicarse monocularmente, aislando con oclusión la parti­cipación del ojo no evaluado; debe conocerse que la oclusión inapropiada, permite que el ojo no evaluado active su acomodación e interfiera con la objetividad del resultado de su contralateral. Inicialmente se antepone el valor retinoscópico que se va a someter a la prueba subjetiva y se ocluye el OI para aplicar la prueba sobre el OD, estableciendo un punto de fijación correspondiente a un nivel de AV inferior a su mejor AV.

La prescripción puede ser montada en el foropter o la montura de pruebas bajo los siguiente principios: si la prescripción es esférica, se aplica el máxi­mo valor dióptrico positivo hallado en la retinoscopía; si el cilindro no su­pera 2.00 Dpt, se retira totalmente, considerando únicamente el compo­nente esférico; si el cilindro está entre 2.00 — 3.00 Dpt, se parcializa a la mitad; si supera 3.00 Dpt, debe aplicarse la prueba con el valor cilíndrico total o parcializado según el criterio y justificación del examinador.

Debe aclararse al paciente que se presentarán episodios transitorios de visión borrosa durante la prueba; esto se corresponde con la relajación acomodativa inducida, necesaria para aumentar la confiabilidad de los da­tos refractivos. Para aplicar el emborronamiento, debe adicionarse poten­cia dióptrica en pasos de +0.25 Dpt. hasta alcanzar una AV: 20/200. En pacientes hipermétropes, se sugiere adicionar +3.00 Dpt sobre el valor retinoscópico, debido a que su patrón hiperacomodativo, simula valores dióptricos inferiores a los reales por la compensación acomodativa; en pacientes miopes, se sugiere adicionar +2.00 Dpt sobre el valor retinoscópico, para conseguir la relajación apropiada.

Después del montaje del valor retinoscópico, se modifica gradualmente la potencia dióptrica en pasos de -0.25 Dpt, aplicando un masaje acomodativo para evitar compensación del defecto refractivo; para aplicar el masaje se realiza el siguiente proceso: considere una prescripción de + 4.00 Dpt, a la cual se adicionan-sustraen (+0.25 Dpt — -0.50 Dpt) respectivamente, que representa una reducción real, de apenas un cuarto de Dpt. El valor resultante de este masaje es +3.75 Dpt. Este proceso debe realizarse cuan­tas veces se requiera, para alcanzar el 20/40, y aplicar la siguiente prueba del dial astigmático.

MASAJE ACOMODATIVO

Tiene por objeto mantener el control permanente de la acomodación cuando se induce un emborronamiento durante el subjetivo o la afinación de la prescripción óptica. La eliminación gradual del emborronamiento, se acom­paña de un reestablecimiento paulatino de la AV, hasta 20/40 (en el caso del subjetivo). Esta técnica es útil, especialmente hipermétropes no corre­gidos o exceso acomodativo; existen dos variantes a saber en esta técni­ca, la primera es el cierre ocular, que se emplea cuando se usan lentes de la caja de pruebas; consis­te en cerrar los ojos entre los cambios de lentes que aplica el examinador, debi­do a que durante estos pe­riodos los ojos abiertos ac­tivan su acomodación e in­ducen episodios de inesta­bilidad y variaciones refractivas. El emborro­maniento dióptrico, consis­te en un emborronamiento controlado que precede a la reducción de potencia d¡óptrica positiva, mediante en pasos reales de 0.25 Dpt.

Con cada paso del masaje acomodativo, la esfera disminuye en 0.25 Dpt, y se acompaña de mejoría gradual de la AV Para iniciar la prueba del dial astigmático, debe considerarse el valor esférico más alto que permitió al­canzar 20/40 (+ 2.25 – 1.50 x 0°, para este caso). Si se trata de una esfera negativa, se considera este mismo principio, teniendo en cuenta el valor negativo más bajo con que se consiga 20/40.

Para determinar si existe un valor cilíndrico, se aplica la esfera total y un cilindro de -0.25, con su eje orientado según el dial; si el paciente report_a una o varias líneas nítidas (prueba positiva), debe incrementarse el cilindro en pasos de 0.25 Dpt. hasta que las líneas del dial sean uniformes. Sí se invierte el patrón de visualización de las líneas, es decir, después de ser similares y adicionar potencia cilindra, pierden nuevamente su uniformidad, se reduce el cilindro hasta alcanzar equilibrio en la visualización de las líneas.

El siguiente paso, es confirmar o descartar el componente cilíndrico mediante la prueba del dial astigmático. En esta prueba, se instruye al pacien­te acerca de las características de visualización del «abanico», para que

reporte las líneas más definidas, nítidas o resaltadas, a lo que el paciente puede responder:

• Una línea es más nítida: indica la presencia de astigmatismo y su orienta­ción axial”, definida por el valor impreso que acompaña la línea destacada.

• Dos líneas son más nítidas: indica la presencia de astigmatismo, cuyo eje está definido por el valor intermedio de las líneas destacadas.

• Tres líneas son más nítidas: se aplica un principio similar al anterior y se considera como valor absoluto del eje cilíndrico, el valor que acompaña a la línea intermedia de las tres destacadas”.

• Una línea o conjunto de líneas son más nítidas, mientras que algunas desaparecen completamente: indica que debe aumentarse el valor cilín­drico, debido a que existe un remanente astigmático elevado, que propicia la desaparición de algunos componentes del dial. Para que la prueba sea confiable, es necesario realizar este correctivo.

• Todas las líneas se ven uniformes en grosor, nitidez o emborronamiento: se interpreta como una elimi-nación de la paradoja astigmática, y una neutralización del valor del eje cilíndrico.  Cuando mas de tres líneas del optotipo son vistas como “más definidas”, se trata de un astigmatismo bajo.

Hasta este punto del examen, se ha corregido el componente cilíndrico; ahora se cambia el dial por un optotipo de Snellen, para evaluar de nuevo la AV, que debe haberse incrementado levemente, dada la corrección del componente cilíndrico de la fórmula.

• Es más nítido el componente vertical: Significa que debe realizarse compensación negativa sobre la esfera; si es positiva debe reducirse 0.25 Dpt, si es negativa debe aumentarse 0.25 Dpt, hasta que las líneas sean  iguales.

• Es más nítido el componente horizontal: Representa un patrón inverso al anterior e indica que debe realizarse una compensación positiva en la esfe­ra; si es positiva debe aumentarse 0.25 Dpt, si es negativa debe reducirse 0.25 Dpt, hasta que las líneas sean iguales.

• Lodos componentes son igualmente nítidos: Indica que la esfera está balanceada y no requiere compensación dióptrica. Si al iniciar la prueba, el paciente opta por esta respuesta, no se varia el valor dióptrico esférico alcanzado en el último masaje acomodativo.

• Para finalizar el subjetivo, se registra el valor de la prescripción, e invierte el patrón de oclusión para aplicar la prueba en otro ojo. Si es necesario, debe aplicarse una afinación con cilindro cruzado, para ratificar los datos mediante un ajuste fino de los componentes sph, cyl y eje.

AFINACIÓN

Es una prueba basada en el subjetivo, que tiene por objeto determinar los ajustes finos de la prescripción mediante la revisión metódica de los pe­queños desfases dióptricos de valor esférico, cilíndrico o eje refractivo, que pasan desapercibidos en el subjetivo. La afinación permite precisar los datos con un margen de error de 0.25 Dpt y 1° en cuanto a potencia dióptrica y eje respectivamente. La afinación del subjetivo se aplica bajo algunas variantes como el cilindro cruzado disociado, cartilla bicromada y polarización.

AFINACIÓN CON CILINDRO CRUZADO DISOCIADO (CC)

Permite determinar con alta precisión, los componentes de prescripción aplicando disociación con cilindro cruzado bajo el siguiente protocolo:

Es una prueba monocular que se inicia con la fórmula del subjetivo sobre el OD, mientras su contralateral está ocluido. El punto de fijación está ubicado en VL y se corresponde con su mejor AV sobre la cartilla Snellen, para que el paciente detecte fácilmente cualquier diferencia leve en su AV cuando se aplica la disociación.

Se inicia con la afinación del eje cilíndrico, haciéndolo coincidir con el eje = rotacional del CC. A continuación, se giran alternadamente los ejes del CC j sobre su eje rotacional, y se pregunta al paciente en cuál de las dos opcio­nes se aprecian mejor las letras que se corresponden con su fijación, ante lo cual, existen dos respuestas probables: que ve mejor en una de las Po­siciones del CC o que ve en forma similar en las dos posiciones del CC.

El primer caso, se gira el cilindro refractivo, en el sentido de los puntos rojos (eje negativo del CC), según lo indica la tabla siguiente, se repite el procedimiento las veces que sea necesaria, hasta que el paciente responda que ve igual en las dos posiciones del CC, lo cual indica la orientación precisa del eje cilíndrico.  SI no alcanza al punto del equilibrio y las imágenes no se ven iguales, debe considerarse el eje medio intermedio donde se invierte el patrón, ó realizar una aproximación al eje, basada en la queratometría.

ROTACIÓN DEL EJE PRUEBA DE	DEL CILINDRO CRUZADO EN LA AFINACIÓN DEL EJE
cilindro refractivo	Rotación impresa en la príieba
0.25 y, 0. 50 Dpi	10º
0.50 a 1.50 Dpt	5º
1.75 o más	1º

Rotación impresa al cilindro cruzado en la afinación del eje cilíndrico, de acuerdo con la magnitud dióptrica.

Para definir el valor dióptrico del cilindro, se ubica cualquiera de los ejes del CC (puntos rojos o verdes) en forma paralela al eje de la prescripción. A continuación, se rota alternadamente el CC en sus dos posiciones diagnósticas y se pregunta al paciente, en cuál de las posiciones mejora la calidad de la imagen, ante lo cual existen dos posibles respuestas que deben adaptarse a lo observado por el examinador: se el paciente reporta ver mejor cuando los puntos rojos (eje negativo del cilindro cruzado) coinciden con el eje de la fórmula, debe aplicarse – 0.25 Dpt. al valor cilíndrico, en caso contrario, se incrementa +0.25 Dpt. a este valor. El valor dióptrico del cilindro, se define cuando el paciente reporta que la imagen es igual en las dos posicio­nes del CC o cuando se invierte el patrón de visualización ⁷⁴. Finalmente, para afinar el valor esférico, se ubica la cruz de afinación como referente de fijación y el CC en posición A (con los puntos rojos en sentido vertical) para determi­nar el valor esférico, en la misma forma que en el subjetivo.

EMBORRONAMIENTO PROLONGADO PARA DESCARTAR ALTERACIONES ACOMODATIVAS

Consiste en anteponer binocularmente un valor dióptrico positivo sobre la Rx más positiva, (+2.00 Dpt, sugerido) suficiente para emborronar total­mente el sistema ocular y propiciar la relajación acomodativa; durante la prueba, AO deben permanecer desocluídos y fijar permanentemente en VL por diez a quince minutos⁷⁵; esta prueba es suficiente para lograr relajación­ acomodativa y reestablecer la AV en casos de exceso acomodativo latente o pequeños desórdenes de tipo inercia y no es efectiva en exceso acomodativo marcado o espasmo. Esta prueba es útil cuando existe una sospecha de exceso acomodativo, AV fluctuante o irrecuperable por medios ópticos cuando se a descartado la ambliopía o el daño orgánico ocular.

AFINACIÓN DE RX BAJO CICLOPLEJIA

La afinación, con CC disociado también puede aplicarse simultáneamente con la cicloplejia, para definir la prescripción en ausencia de la acomoda­ción; en la técnica, la midriasis pupilar es un factor óptico aberrante, que altera la objetividad del dato, por lo tanto, conviene aplicar la diafragmación, para simular las condiciones de visión que subtenderá el paciente cuando desaparezca el efecto ciloplégico.

PRUEBA EQUALIZANTE EN VL (EQUALIZANTE)

Permite balancear la prescripción óptica de AO para igualar la calidad de las imágenes y favorecer la binocularidad, descartando los remanentes acomodativos que puedan incidir sobre la prescripción. Para realizar esta prueba, se requiere que AO tengan un potencial visual similar, lo cual exi­ge un subjetivo y afinación monocular precisos como referentes que aseguren el balance binocular de la prescripción óptica en VL o VR Para real¡­zar el equalizante se emplea el método de emborronamiento, con prismas disociantes o con cartillas bicromadas.

EQUALIZANTE POR EMBORRONAMIENTO

Se aplica binocularmente, adicionando potencia dióptrica gradualmente sobre la formula de afinación, en pasos de +0.25 Dpt, hasta emborronar el sistema tres niveles por debajo de la mejor AV; en este proceso debe informarse al paciente, que la baja calidad de la imagen (emborronamiento), hace parte del procedimiento normal. Posteriormente se ocluye alternadamente los ojos para comparar si las imágenes se encuentran igualmente borrosas; si una de ellas es mas clara, se aumenta +0.25 Dpt al ojo con mejor visión hasta que las imágenes de AO subtiendan un emborronamiento similar, correspondiente con 20/50 para asegurar el aislamiento acomodativo en el balance binocular. Luego se reduce a la esfera alternadamente la esfera positiva en pasos de 0.25 Dpt hasta el primer instante en que el paciente reporte con cada ojo su mejor AV.

EQUALIZANTE CON PRISMAS DISOCIANTES

Se inicia con la afinación en AO, a la cual se le anteponen prismas disociantes (OD: 3Dpt° Binf / 01: 3Dpt° Bsup) para generar una diplopia vertical que permite al paciente comparar las dos imágenes. A continua­ción, se adiciona alternadamente en AO, potencia dióptrica en pasos de +0.25 Dpt, hasta emborronar cada ojo en 20/50; esta parte de la técnica no requiere oclusión para comparar las imágenes, ya que el paciente las ve simultáneamente por el efecto prismático. Al conseguir la uniformidad de las imágenes, se retiran los prismas y se continúa con la secuencia aplica­da en el equalizante por emborronamiento, hasta que AO recuperen inde­pendientemente su mejor nivel de AV.

EQUALIZANTE CON CARTILLA BICROMADA

Al igual que las anteriores versiones, se inicia con la fórmula de la afina­ción y se aplica un emborronamiento monocular, un nivel por debajo de su mejor AV; se pregunta al paciente sobre cual fondo (rojo o verde) apre­cian más nítidas las letras del optotipo bicromado, originando las siguien­tes respuestas probables: aprecia mejor las letras sobre el fondo rojo, indi­ca que se debe aumentar la potencia dióptrica negativa” o reducir la posi­tiva (según la prescripción), si aprecia mejor las letras sobre el fondo ver­de⁷⁸, se aumenta potencia positiva o se reduce la negativa. Si la respuesta es que las letras están igualmente definidas sobre ambos fondos, se adi­ciona +0.25 Dpt para descartar el componente acomodativo, hasta que se vean ligeramente mejor sobre el fondo rojo para finalmente reducir gradualmente la potencia positiva en 0.25 dpt. Hasta conseguir el mejor nivel de AV en cada ojo, monitoreando el progreso con una oclusión alternante

PRUEBA EQUALIZANTE EN VP

Parten del mismo principio de las pruebas de VIL, salvo que se realizan con la prescripción afinada de VF Sus variantes incluyen los prismas disociantes, cilindro cruzado fusionado y la cartilla bícromada de VP; entre estas va-^­riantes únicamente se hará referencia al cilindro cruzado fusionado, ya que es el más usado cotidianamente.

EQUALIZANTE CON CILINDRO CRUZADO FUSIONADO

Se realiza mediante la anteposición del cilindro cruzado en posición «A»en AO, después de realizar la disociación prismática en VP, considerando los principios de emborronamiento y adición – reducción de potencia dióptrica aplicados en VL. Los cambios de potencia dióptrica están supeditados a las respuestas del paciente.

Respecto a cual de los com­ponentes de la rejilla son más claros (verticales u horizonta­les).

Si son más nítidas las líneas verticales, se adiciona poten­cia dióptrica negativa o se reduce la positiva (según la prescripción), de lo contrario (más nítidas las horizontales), se invierte este patrón, hasta que ambos componentes se vean similares y haya un ran­go aceptable de variación de la distancia de trabajo en VP Si la adición iguala o supera en 1.00 Dpt el valor calcula­do para la afinación, puede existir un error del subjetivo o una falla del control acomodativo, que genera hipocorrección positiva y hace necesaria la revisión de este resultado.

Sugerencia. Al realizar un equalizante, debe mantenerse el mejor nivel de AV en el ojo dominante, ya que la inversión de este patrón genera intole­rancia de la prescripción óptica; por otra parte, en la prueba bicromada debe alcanzarse la igualdad de AV sobre ambos fondos de a cartilla o en su defecto, una similitud marcada o una imagen ligeramente mejor sobre el fondo verde para descartar la hipercorrección negativa.

CONTROL DE LA FIJACIÓN

Es un factor condicionante de la precisión de la afinación. La concentra­ción del paciente en cuanto a su fijación, respuestas ágiles y coherentes, agilizan el examen y establecen entendimiento y confiabilidad de la prue­ba. Para obtener la colaboración del paciente, debe darse a conocer la naturaleza y objetivo de las pruebas aplicadas (en caso de adultos colabo­radores) o recurrir a trucos y juegos(en pediatricos poco colaboradores) que manengan su atención y fijación. La fijación variable o erratica en varias distancias, induce a la acomodación e incoherencia de los resultados y hace que la prueba no sea efectiva ni clínicamente util.

SESGO DE LA REFRACCIÓN

El sesgo o parcialización de las pruebas refractivas, obedece a la informa­ción equivocada del paciente, la predisposición del examinador de acuer­do con sus observaciones superficiales no sustentadas con pruebas clíni­cas o errores procedimentales de las pruebas; cuando existe incoherencia entre los datos y el cuadro clínico, deben aplicarse pruebas específicas o antisesgo que permitan esclarecer el problema.

Existen varias técnicas para evitar el sesgo, en la retinoscopía, queratometría o cualquier instrumento que tenga escalas impresas. La técnica consiste en cubrir la escala, manómetro o reloj con una cinta opaca que permita realizar una medición «a ciegas»; cuando se emplea el foropter debe girar­se aleatoriamente el disco de potencia dióptrica (de esfera o cilindro según corresponda) y sobreponer un dedo sobre la escala para iniciar la retinoscopia desde un valor desconocido. La neutralización de RLP se rea­liza normalmente hasta conseguir el resultado objetivo. Si persiste la duda, la prueba puede aplicarse varias veces; si el resultado tiene un margen de diferencia máxima de 0.50 Dpt, es confiable, de lo contrario se trata de un trastorno acomodativo o falta de colaboración del paciente.

Para adaptar esta técnica al subjetivo, debe variarse controladamente el valor dióptrico en el foropter, entre dos valores extremos sobre y debajo del valor referencial. Es importante que el paciente no conozca las varia­ciones, y el Optómetra controle la situación, formulando preguntas (distractores) que confirmen la veracidad de sus respuestas; si el paciente es consciente del «aumento o reducción» de la fórmula, puede alterar la objetividad del resultado por premediación de sus respuestas.

Un distractor eficiente, consiste en hacer creer al paciente que se realiza cambio de la potencia dióptrica, cuando en realidad el examinador mueve el disco de potencia dióptrica sin aplicar variación de la fórmula; las pre­guntas complementarias de la supuesta variaciones, confirman la objetivi­dad del paciente si la prueba antisesgo coincide con el valor dióptrico.

HENDIDURA ESTENOPEICA (HE)

Es un dispositivo consistente en una apertura longitudinal de 1–2 mm. De ancho sobre una superficie opaca no traslúcida usada para hallar la orienta­ción del eje cilíndrico. Su principio ópti­co consiste en la eliminación selectiva de frentes de onda ametrópicos; cuando existe astigmatismo, la He favorece el au­mento de la AV, cuando su eje coincide con el MRP menos ametrópico, ya que la imagen retinal se forma a partir de este y se elimina total o parcialmente el interva­lo astigmático generado por los frentes de onda luminosos perpendiculares.

DIAFRAGMACIÓN

Consiste en la anteposición de una aper­tura circular fija, de 3– 4 mm delante del ojo, para supeditar la zona óptica de los medios refringentes y el estudio re­fractivo ocular al tamaño habitual de la pupila. Esta prueba se aplica en pupilas midriáticas y durante la cicloplejia, para eliminar la participación óptica y la aberración esférica generada por la periferia de los medios refringentes ocu­lares como la córnea y el cristalino, cuando hay midriasis extrema.

La midriasis es un factor desestabilizante de la AV y la técnica retinoscópica; la formación de focos no habituales a partir de la periferia corneal, causan reducción de AV y originan RLP «en tijera» que dificultan la neutralización de los MRP Al aplicar la diafragmación para «reestablecer» el diámetro pupilar normal, se asegura la medición y determinación del estado refrac­tivo sobre una zona óptica confiable, habitual y libre de fenómenos ópticos aberrantes y no habituales.

En estudio realizado por el autor en ochenta ojos⁸⁰, se observó que la retinoscopia y la afinación bajo cicloplejia presentan una leve tendencia positiva de 0.25 — 0.50 Dpt. sobre el valor absoluto, cuando se aplica la diafragmación; Se concluyó que la topografía y espesor periférico de la córnea y la corteza cristaliniana, afectan la refracción ocular habitual y los datos refractivos difieren cuando son determinados con la pupila en su tamaño habitual y bajo midriasis.

Autosubjetivo de eje cilíndrico (Autoafinación del eje)

Es una prueba monocular para confirmar con ayuda del paciente, el dato objetivo de la orientación del cilindro y su mejor nivel de AV; esta prueba se aplica sobre el mejor nivel de AV VL, cuando la afinación no permite recuperar plenamente la AV o existen dudas del dato objetivo. El autosubjetivo se aplica sobre el valor refractivo con el cual el paciente al­canza su mejor nivel de AV, aunque este no necesariamente sea óptimo.

Para iniciar la prueba, se orienta aleatoriamente el eje astigmático, infor­mando al paciente que la reducción visual es inducida intencionalmente (dependiendo del valor dióptrico cilíndrico) como elemento de control; a continuación se le pide que gire la perilla de control del eje del foropter o la montura de pruebas (en cualquier sentido), y escoja la posición en que ve mejor los objetos de su nivel de fijación; conviene repetir varias veces la operación, para determinar si existe aproximación entre las lecturas, co­herencia con la retinoscopía y el subjetivo. En caso de que los valores difieran en rangos iguales o superiores a 5°–10° en cilindros altos y bajos respectivamente, el autosubjetivo no es confiable y el examinador debe considerar otras pruebas o su propio criterio para prescribir el eje cilín­drico.

Si el paciente orienta igual o similarmente el eje astigmático en todos sus intentos, el valor objetivo neto debe coincidir o ser similar al indicado o promediado por el paciente; si persisten las dudas respecto a la orienta­ción del eje, debe considerarse la queratometría o topografía, o descartar una ectasia corneal o ambliopía.

PACIENTES SIMULADORES

La simulación es una condición frecuente en pacientes pediátricos y poco colaboradores; consiste en la manipulación del paciente sobre los datos subjetivos, para inducir actitudes, conductas o procedimientos en el examinador y/o sus acudientes, controlar la situación a su conveniencia o simplemente por desinterés del examen; la simulación está motivada normal. mente por procesos legales que suponen una pérdida visual secundaria a un accidente laboral o enfermedad profesional, o una alteración emocio­nal en la que el paciente llama la atención u oculta un verdadero problema visual; el optómetra es responsable de aplicar los métodos objetivos y cuantificables necesarios para descubrir al simulador y certificar la situa­ción real.

Los datos proporcionados por un simulador son irreales, incoherentes y sin utilidad clínica; su detección depende de la experiencia del examina­dor y el control de las variables, por lo cual el examinador debe conocer el principio óptico – fisiológico de las pruebas e inducir distractores en las pruebas, para revelar la simulación. Se recomienda aplicar «binocularmente» las pruebas anti simulación, ya que algunos pacientes hábiles, manipulan el examen cuando se dan cuenta que un ojo ha sido ocluido.

PRUEBAS PARA PACIENTES SIMULADORES

Son procedimientos distractores controlados por el examinador, que sir­ven para confirmar la veracidad de las respuestas del paciente durante el examen clínico; se aplican en casos de información incoherente del pa­ciente o simulación evidente ante una condición visual no existente. Al aplicar las pruebas anti simuladoras deben considerarse los hallazgos clí­nicos y el análisis detallado de las respuestas del paciente, para establecer el grado de confiabilidad; Las pruebas de simulación evalúan la AV del paciente, bajo condiciones controladas con técnicas que inclu­yen la disociación prismática, pruebas bicromáticas, lentes placebos, re­flejo de amenaza y lentes emborronantes entre otras.

PRUEBAS POLARIZANTES

La polarización es un fenómeno físico de separación selectiva de frentes de onda para cada ojo, que se consigue con filtros polaroides (generado­res de imágenes complementarias); en la práctica optométrica la polariza­ción es usada para estudiar la binocularidad y como prueba anti simula­ción. El principio fisiológico de la polarización, consiste en el bloqueo de los frentes de onda que inciden perpendicularmente sobre el eje del filtro, por ejemplo, un filtro orientado a 45°, elimina la totalidad de frentes de onda incidentes sobre el meridiano de 135°, pero permite visualizar los frentes de onda que inciden sobre su meridiano paralelo (45°). De esta manera, se forma una imagen cortical, cuya totalidad de detalles solo pue­de apreciarse cuando ambos ojos están abiertos.

Cuando el paciente es simulador, la AV con polarización es normal, debido _a que sus ojos reciben una estimulación binocular apropiada que ratifica la capacidad monocular de discriminación visual y descarta cualquier supuesto daño orgánico o anomalía visual. Otra modalidad de la prueba polarizante es la comparación de AV con filtro y sin este; como los filtros carecen de potencia dióptrica, en principio, debe mantenerse la AV con y sin su uso. Si el paciente reporta mala AV sin los filtros y buena AV al colocarlos, se confirma la simulación.

DISOCIACIÓN PRISMATICA

La disociación aplicada como prueba anti simulación, consiste en inducir diplopía vertical del optotipo de VI- con prismas disociantes sobre uno o A0, para comparar los elementos comunes vistos en forma separada por cada ojo; los prismas no afectan el estado refractivo, la calidad ni forma de la imagen, pero cambian la proyección espacial (posición aparente de los objetos en el espacio), fenómeno que es aprovechado en la diagnosis de pacientes simuladores.

Para emplear la disociación prismática como distractor anti simulación, el examinador debe conocer y dominar el principio de la proyección espacial prismática y aprovechar el desconocimiento del paciente respecto a la prueba para controlar las variables del examen y evaluar la coherencia de sus respuestas. Al iniciar la prueba, el valor binocular de los prismas disociantes, debe superar las reservas fusionales verticales (sugerido, 6Dpt° –8Dpt° BS o BI), para romper la fusión e inducir la diplopia requerida en la prueba; con AO abiertos y una vez alcanzada la diplopia vertical, debe aislarse un nivel del optotipo para ser comparado con AO del paciente; hasta este punto, el examinador debe conocer cual imagen se correspon­de con cada ojo del paciente, de acuerdo con la orientación de los prismas disociantes.

Si el paciente es simulador, reporta que las dos imágenes son de la misma calidad (AV similar en AO) o reporta una incoherencia de la calidad de la imagen respecto a la proyección espacial conocida por el examinador. En caso de existir una real alteración visual (monocular), el paciente reporta que una de las imágenes es borrosa o irreconocible y su respuesta es co­herente con la proyección espacial esperada por el examinador aunque se cambie la orientación de los prismas; si ambas imágenes persisten borro­sas, puede tratarse de una pérdida visual bilateral que debe estar sustenta­da por un defecto refractivo, opacidad de medios refringentes o ambliopía bilateral.

PRUEBA BICROMADA

La bicromía aplicada como prueba anti simulación, consiste en comparar la AV de AO, mientras fijan simultáneamente con filtros sobre la cartilla bicromada. El principio fisiológico de la prueba consiste en la filtración selectiva rojo — verde antepuesta sobre OD — OI respectivamente. Los filtros permiten el paso de longitudes de onda correspondiente a su propio color y bloquean las demás, bajo esta condición, el OD observa las letras sobre el fondo rojo del optotipo y el 01 hace lo propio con las letras del fondo verde.

En condiciones binoculares y con un nivel normal de AV en AO, el paciente identifica todas las letras del optotipo; si existe una alteración visual unila­teral, solo aprecia las letras sobre el fondo correspondiente al color del filtro del ojo no afectado y suprime o aprecia con baja calidad, la imagen del ojo afectado. Un simulador reporta una buena visualización de las le­tras sobre ambos fondos, o sus respuestas no son coherentes con las es­peradas por el examinador de acuerdo con la correspondencia cromática de cada ojo.

PENALIZACIÓN ÓPTICA

La penalización óptica monocular como prueba anti simulación, consiste en anteponer binocularmente unos lentes para sacrificar únicamente la vi­sión del ojo dominante. Para hacer efectiva la prueba, debe anteponerse un lente neutro sobre el ojo con la supuesta alteración visual y un positivo suficiente para emborronar el ojo dominante, pidiendo al paciente que mantenga AO abiertos. Si existe una alteración real de la AV, la respuesta inmediata del paciente es el emborronamiento absoluto, debido a que el positivo bloquea la visión del ojo con mejor visión; por el contrarío, si el paciente reporta una AV normal bajo estas condiciones, simula una falsa condición visual, debido a que el ojo no dominante tiene un lente neutro que no afecta su AV.

LENTES EMBORRONANTES

Cuando existe dominancia ocular compartida, el emborronamiento monocular (sugerido +3.00 Dpt, sobre el valor de la Rx) con AO abier­tos no siempre es detectado a nivel cortical. Este principio rige para la detección de simuladores cuando se blo­quea la visión del supuesto ojo con buena visión, me­diante lentes positivos fuertes emborronantes) para evidenciar si existe una reducción visual del ojo_, contralateral; bajo estas condiciones, un simulador reporta AV normal con AO abiertos, mientras que si existe una alteración visual, el emborronamiento del ojo dominante desencadena una reducción total de la AV binocular. La ventaja diagnóstica del examinador, radica en el control de la situación, ya que el ojo emborronado no aporta AV «binocular», y hace creer al paciente que el ojo examinado es el que tiene el lente.

LENTES PLACEBOS

La utilización de lentes placebos (neutro/+0.12 Dpt /- 0.12 Dpt) en pacientes simuladores, tiene por ob­jeto inducir un efecto psico­lógico que hace creer al pa­ciente que se le aplica una prescripción para mejorar su condición visual, que en realidad no tiene efecto óptico; los lentes placebos no generan variación de la AV, por lo tanto, si el paciente reporta mejoría o una diferencia considerable entre su AV CC y SC, simula una falsa condición refractiva.

CIERRE PALPEBRAL REFLEJO

(REFLEJO ANTE LA AMENAZA VISUAL)

En un paciente con ceguera bilateral no existe un referente de fijación y permita que los ojos estén estáticos, por el contrario, el paciente presenta un movimiento errático y permanente de sus ojos; este es el signo más significativo de la ceguera. Para descartar la ceguera mediante el cierre palpebral reflejo, debe pedirse al paciente que mantenga sus ojos estáti­cos y abiertos, mientras se acerca rápidamente un objeto al ojo con la supuesta alteración visual. El paciente simulador retira la cabeza y/o cierra sus ojos en forma instintiva para defenderlos porque es consciente de la amenaza, mientras que el ciego no presenta respuesta de retroceso cefálico ni cierre ocular a menos que haya contacto físico entre el estímulo y el ojo.

Esta prueba es aplicable en casos de supuesta AV del orden de bultos, conteo de dedos o PPL. La confirmación de la ceguera puede hacerse con otros signos clásicos, como la fijación errática y la dificultad de locomo­ción del paciente.

REFLEJOS PUPILARES

Aunque no es una prueba concluyente, el reflejo fotomotor y acomodativo indican actividad de la vía pupilar aferente; junto con otras pruebas clíni­cas, pueden aportar hallazgos clínicos útiles en el estudio de pacientes simuladores.

NISTAGMO OPTOCINÉTICO

La estimulación optocinética genera una oscilación ocular involuntaria e inevitable por el paciente con visión normal o correspondiente con el án­gulo visual de las bandas del TOC. La respuesta optocinética está ausente únicamente en ojos ciegos o con AV reducida considerablemente; si exis­te respuesta optocinética en un paciente supuestamente ciego, se trata de una simulación, especialmente si el espesor de las bandas del TOC se co­rresponden con un nivel de AV normal.

PRUEBA DE ROTACIÓN CEFÁLICA

Consiste en girar horizontalmente la cabeza del paciente, para evaluar el patrón de movimiento ocular secundario. Si existe ceguera, los ojos presentan un nistagmo vestibular, que se prolonga unos segundos después de detener la rotación cefálica. Si los ojos mantienen la fijación sobre los objetos inmóviles mientras se aplica la rotación cefálica o se detiene bruscamente (movimientos de seguimiento), se supone que existe una fijación y AV que permiten que esto ocurra y se confirma un caso positivo de simu­lación de ceguera.